KYB CHINA(2020年12月9日国务院第117次常务会议通过 2021年1月15日中华人民共和国国务院令第735号公布 自2021年5月1日起施行)
(Aprobado en la 117.ª reunión ejecutiva del Consejo de Estado el 9 de diciembre de 2020, promulgado por el Decreto N.º 735 del Consejo de Estado de la República Popular China el 15 de enero de 2021, y en vigor desde el 1 de mayo de 2021)
总 则
Disposiciones Generales
为了加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和其他有关法律规定，制定本条例。
Con el fin de fortalecer la supervisión y administración del uso de los fondos del seguro médico, garantizar la seguridad de los fondos, promover su uso efectivo y proteger los derechos e intereses legítimos de los ciudadanos en materia de seguro médico, se establece el presente reglamento de conformidad con la Ley de Seguro Social de la República Popular China y otras disposiciones legales pertinentes.
本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。
El presente reglamento se aplica al uso y la supervisión de la administración de los fondos del seguro médico básico (incluido el seguro de maternidad), los fondos de asistencia médica y otros fondos del seguro médico dentro del territorio de la República Popular China.
医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循合法、安全、公开、便民的原则。
El uso de los fondos del seguro médico se adhiere al principio de centrarse en la salud de las personas, con un nivel de protección acorde al desarrollo económico y social, y sigue los principios de legalidad, seguridad, transparencia y conveniencia.
医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合。
La supervisión y administración del uso de los fondos del seguro médico se lleva a cabo mediante una combinación de supervisión gubernamental, supervisión social, autorregulación de la industria y cumplimiento individual de buena fe.
县级以上人民政府应当加强对医疗保障基金使用监督管理工作的领导，建立健全医疗保障基金使用监督管理机制和基金监督管理执法体制，加强医疗保障基金使用监督管理能力建设，为医疗保障基金使用监督管理工作提供保障。
Los gobiernos populares a nivel de condado y superiores deben fortalecer el liderazgo en el trabajo de supervisión y administración del uso de los fondos del seguro médico, establecer y mejorar los mecanismos de supervisión y administración, así como el sistema de aplicación de la ley de supervisión de fondos, mejorar la capacidad de supervisión y administración del uso de los fondos del seguro médico, y proporcionar garantías para el trabajo de supervisión y administración del uso de los fondos del seguro médico.
国务院医疗保障行政部门主管全国的医疗保障基金使用监督管理工作。国务院其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。
El departamento administrativo del seguro médico del Consejo de Estado es responsable de la supervisión y administración del uso de los fondos del seguro médico a nivel nacional. Los demás departamentos pertinentes del Consejo de Estado son responsables de la supervisión y administración del uso de los fondos del seguro médico dentro de sus respectivas competencias.
县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金使用监督管理工作。县级以上地方人民政府其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。
Los departamentos administrativos del seguro médico de los gobiernos populares locales a nivel de condado y superiores son responsables de la supervisión y administración del uso de los fondos del seguro médico en sus respectivas regiones administrativas. Los demás departamentos pertinentes de los gobiernos populares locales a nivel de condado y superiores son responsables de la supervisión y administración del uso de los fondos del seguro médico dentro de sus respectivas competencias.
国家鼓励和支持新闻媒体开展医疗保障法律、法规和医疗保障知识的公益宣传，并对医疗保障基金使用行为进行舆论监督。有关医疗保障的宣传报道应当真实、公正。
El Estado alienta y apoya a los medios de comunicación para llevar a cabo publicidad de bien público sobre las leyes, regulaciones y conocimientos del seguro médico, y para ejercer supervisión de la opinión pública sobre el uso de los fondos del seguro médico. Los informes y la publicidad relacionados con el seguro médico deben ser veraces y justos.
县级以上人民政府及其医疗保障等行政部门应当通过书面征求意见、召开座谈会等方式，听取人大代表、政协委员、参保人员代表等对医疗保障基金使用的意见，畅通社会监督渠道，鼓励和支持社会各方面参与对医疗保障基金使用的监督。
Los gobiernos populares a nivel de distrito y superiores, junto con sus departamentos administrativos de seguro médico, deben solicitar opiniones de representantes del Congreso Popular, miembros de la Conferencia Consultiva Política del Pueblo Chino, representantes de asegurados, etc., sobre el uso del fondo de seguro médico mediante consultas escritas, reuniones de debate, etc., facilitar los canales de supervisión social, y alentar y apoyar la participación de todos los sectores de la sociedad en la supervisión del uso del fondo de seguro médico.
医疗机构、药品经营单位（以下统称医药机构）等单位和医药卫生行业协会应当加强行业自律，规范医药服务行为，促进行业规范和自我约束，引导依法、合理使用医疗保障基金。
Las instituciones médicas, las unidades de suministro de medicamentos (en adelante denominadas colectivamente instituciones médicas y farmacéuticas) y otras unidades, así como las asociaciones de la industria médica y de salud, deben fortalecer la autodisciplina de la industria, estandarizar el comportamiento de los servicios médicos, promover la autorregulación y la autodisciplina de la industria, y guiar el uso legal y razonable del fondo de seguro médico.
基金使用
Uso del Fondo
医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范围。
El uso del fondo de seguro médico debe cumplir con el ámbito de pago establecido por el estado.
医疗保障基金支付范围由国务院医疗保障行政部门依法组织制定。省、自治区、直辖市人民政府按照国家规定的权限和程序，补充制定本行政区域内医疗保障基金支付的具体项目和标准，并报国务院医疗保障行政部门备案。
El ámbito de pago del fondo de seguro médico es formulado por el departamento administrativo de seguro médico del Consejo de Estado de conformidad con la ley. Los gobiernos populares de las provincias, regiones autónomas y municipios directamente dependientes del Gobierno Central, de acuerdo con los procedimientos y facultades establecidos por el estado, complementan la formulación de los proyectos y estándares específicos para el pago del fondo de seguro médico dentro de sus respectivas regiones administrativas, y lo informan al departamento administrativo de seguro médico del Consejo de Estado para su registro.
国家建立健全全国统一的医疗保障经办管理体系，提供标准化、规范化的医疗保障经办服务，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。
El estado establece y mejora un sistema de gestión de servicios de seguro médico unificado a nivel nacional, proporciona servicios de gestión de seguro médico estandarizados y normalizados, y logra una cobertura completa a nivel de provincia, ciudad, distrito, municipio (calle) y aldea (comunidad).
医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作，并定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。
Las instituciones de gestión de seguro médico deben establecer y mejorar los sistemas de gestión de negocios, finanzas, seguridad y riesgos, realizar adecuadamente la gestión de acuerdos de servicios, monitoreo de costos, desembolso de fondos, revisión y pago de prestaciones, etc., y divulgar periódicamente al público los ingresos, gastos y saldos del fondo de seguro médico, aceptando la supervisión social.
医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限，并根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与定点医药机构协商签订服务协议，规范医药服务行为，明确违反服务协议的行为及其责任。
Las instituciones de gestión de seguro médico deben establecer un mecanismo de negociación colectiva con las instituciones médicas y farmacéuticas designadas, determinar razonablemente el monto presupuestario del fondo de seguro médico y el plazo de desembolso para las instituciones designadas, y de acuerdo con las necesidades de proteger la salud pública y los servicios de gestión, negociar y firmar acuerdos de servicio con las instituciones médicas y farmacéuticas designadas, estandarizar el comportamiento de los servicios médicos, y especificar claramente las conductas que violan el acuerdo de servicio y sus responsabilidades.
医疗保障经办机构应当及时向社会公布签订服务协议的定点医药机构名单。
Las instituciones de gestión de seguro médico deben divulgar oportunamente al público la lista de instituciones médicas y farmacéuticas designadas que han firmado acuerdos de servicio.
医疗保障行政部门应当加强对服务协议订立、履行等情况的监督。
Los departamentos administrativos de seguro médico deben fortalecer la supervisión sobre la celebración y ejecución de los acuerdos de servicio, entre otros aspectos.
医疗保障经办机构应当按照服务协议的约定，及时结算和拨付医疗保障基金。
Las instituciones gestoras del seguro médico, de conformidad con lo acordado en el contrato de servicios, liquidarán y transferirán oportunamente el fondo de seguro médico.
定点医药机构应当按照规定提供医药服务，提高服务质量，合理使用医疗保障基金，维护公民健康权益。
Los centros médicos designados deben proporcionar servicios médicos conforme a las normas, mejorar la calidad del servicio, utilizar razonablemente el fondo de seguro médico y proteger los derechos de salud de los ciudadanos.
定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议；定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。
Si un centro médico designado viola el contrato de servicios, la institución gestora del seguro médico puede instarlo a cumplir el contrato, suspender o denegar el pago de gastos según lo acordado, recuperar gastos irregulares, suspender los servicios médicos relacionados con el uso del fondo de seguro médico del personal responsable o del departamento involucrado, hasta rescindir el contrato; el centro médico designado y su personal responsable tienen derecho a presentar declaraciones y defensas.
医疗保障经办机构违反服务协议的，定点医药机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。
Si la institución gestora del seguro médico viola el contrato de servicios, el centro médico designado tiene derecho a exigir la corrección o solicitar al departamento administrativo del seguro médico la coordinación y supervisión para su rectificación, y también puede solicitar una revisión administrativa o interponer un recurso contencioso-administrativo de conformidad con la ley.
定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，建立健全考核评价体系。
Los centros médicos designados deben establecer un sistema de gestión interna para el uso del fondo de seguro médico, designar una institución o personal especializado responsable de la gestión del uso del fondo de seguro médico y establecer un sistema de evaluación integral.
定点医药机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。
Los centros médicos designados deben organizar y llevar a cabo capacitaciones sobre las normativas y políticas relacionadas con el fondo de seguro médico, inspeccionar periódicamente el uso del fondo de seguro médico en su propia unidad y corregir oportunamente cualquier uso irregular del fondo de seguro médico.
定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。
Los centros médicos designados y su personal deben cumplir con las normas de gestión de atención médica y compra de medicamentos con identificación real, verificar los comprobantes del seguro médico de los asegurados, proporcionar servicios médicos razonables y necesarios de acuerdo con las normas de diagnóstico y tratamiento, emitir facturas y documentos relevantes veraces a los asegurados, y no pueden dividir hospitalizaciones, hospitalizaciones ficticias, realizar diagnósticos o exámenes excesivos en violación de las normas, dividir recetas, recetar cantidades excesivas o repetidas, cobrar repetidamente, cobrar tarifas excesivas, dividir ítems de cobro, intercambiar medicamentos, insumos médicos, ítems de diagnóstico y tratamiento o servicios, ni inducir o ayudar a otros a recibir atención médica o comprar medicamentos de forma fraudulenta o bajo nombres falsos.
定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。
Los centros médicos designados deben asegurar que los gastos pagados con el fondo de seguro médico estén dentro del ámbito de pago establecido; excepto en situaciones de emergencia o rescate, la prestación de servicios médicos fuera del ámbito de pago del fondo de seguro médico debe contar con el consentimiento del asegurado o de sus familiares cercanos o tutores.
定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。
Los centros médicos designados deben conservar, de acuerdo con las normas, los registros financieros, comprobantes contables, recetas, historias clínicas, registros de tratamiento y exámenes, detalles de gastos, registros de entrada y salida de medicamentos e insumos médicos, y transmitir de manera completa y precisa los datos relevantes sobre el uso del fondo de seguro médico a través del sistema de información del seguro médico, informar al departamento administrativo del seguro médico la información necesaria para la supervisión y administración del uso del fondo, divulgar públicamente información sobre costos médicos y estructura de costos, y aceptar la supervisión social.
参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料。
Los asegurados deben presentar su propio comprobante del seguro médico para recibir atención médica o comprar medicamentos, y mostrarlo activamente para su verificación. Los asegurados tienen derecho a exigir que los centros médicos designados emitan facturas y documentos relevantes veraces.
参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明。
Los asegurados deben conservar adecuadamente sus credenciales de seguro médico y evitar que otros las utilicen en su nombre. Si por razones especiales necesitan delegar a alguien para comprar medicamentos, deben proporcionar la identificación del delegante y del delegado.
参保人员应当按照规定享受医疗保障待遇，不得重复享受。
Los asegurados deben disfrutar de las prestaciones del seguro médico de acuerdo con las regulaciones y no pueden recibir prestaciones duplicadas.
参保人员有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务，对医疗保障基金的使用提出改进建议。
Los asegurados tienen derecho a solicitar servicios de consultoría sobre seguro médico a las instituciones de gestión del seguro médico y a proponer sugerencias para mejorar el uso del fondo de seguro médico.
在医疗保障基金使用过程中，医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员不得收受贿赂或者取得其他非法收入。
En el proceso de uso del fondo de seguro médico, los departamentos administrativos como el de seguro médico, salud, las instituciones de gestión del seguro médico, las instituciones médicas designadas y su personal no deben aceptar sobornos ni obtener otros ingresos ilegales.
参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。
Los asegurados no deben aprovechar la oportunidad de recibir prestaciones del seguro médico para revender medicamentos, aceptar devoluciones en efectivo, bienes materiales u obtener otros beneficios ilegales.
定点医药机构不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。
Las instituciones médicas designadas no deben facilitar que los asegurados aprovechen la oportunidad de recibir prestaciones del seguro médico para revender medicamentos, aceptar devoluciones en efectivo, bienes materiales u obtener otros beneficios ilegales.
医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。
Las instituciones de gestión del seguro médico, las instituciones médicas designadas y su personal, así como los asegurados, no deben obtener fraudulentamente el fondo de seguro médico mediante la falsificación, alteración, ocultación, modificación o destrucción de documentos médicos, certificados médicos, comprobantes contables, información electrónica u otros materiales relevantes, o mediante la invención de servicios médicos ficticios.
医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。
El fondo de seguro médico se utiliza exclusivamente para su propósito designado; ninguna organización o individuo puede apropiarse indebidamente o desviarlo.
监督管理
Supervisión y Administración
医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等机制，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作。
Los departamentos de seguro médico, salud, medicina tradicional china, supervisión del mercado, finanzas, auditoría y seguridad pública deben cooperar y coordinarse, establecer mecanismos de comunicación y transferencia de casos, y trabajar juntos en la supervisión y administración del uso del fondo de seguro médico.
医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。
El departamento administrativo de seguro médico debe fortalecer la supervisión de los servicios médicos y los gastos médicos incluidos en el ámbito de pago del fondo de seguro médico, estandarizar las operaciones de gestión del seguro médico y sancionar conforme a la ley las conductas de uso ilegal del fondo de seguro médico.
国务院医疗保障行政部门负责制定服务协议管理办法，规范、简化、优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，制作并定期修订服务协议范本。
El departamento administrativo de seguro médico del Consejo de Estado es responsable de formular las medidas de gestión de los contratos de servicios, estandarizar, simplificar y optimizar los procedimientos de solicitud de puntos fijos, evaluación profesional y negociación de las instituciones médicas y farmacéuticas, y elaborar y revisar periódicamente los modelos de contratos de servicios.
国务院医疗保障行政部门制定服务协议管理办法，应当听取有关部门、医药机构、行业协会、社会公众、专家等方面意见。
Al formular las medidas de gestión de los contratos de servicios, el departamento administrativo de seguro médico del Consejo de Estado debe escuchar las opiniones de los departamentos pertinentes, instituciones médicas y farmacéuticas, asociaciones industriales, el público y expertos.
医疗保障行政部门应当加强与有关部门的信息交换和共享，创新监督管理方式，推广使用信息技术，建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，实施大数据实时动态智能监控，并加强共享数据使用全过程管理，确保共享数据安全。
El departamento administrativo de seguro médico debe fortalecer el intercambio y la compartición de información con los departamentos pertinentes, innovar los métodos de supervisión, promover el uso de tecnología de la información, establecer un sistema de información de seguro médico nacional unificado, eficiente, compatible, conveniente y seguro, implementar una supervisión inteligente dinámica en tiempo real de grandes datos, y fortalecer la gestión de todo el proceso de uso de datos compartidos para garantizar la seguridad de los datos compartidos.
医疗保障行政部门应当根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，确定检查重点，组织开展专项检查。
El departamento administrativo de seguro médico debe determinar los puntos clave de inspección basándose en factores como la evaluación de riesgos del fondo de seguro médico, las pistas de denuncias y la supervisión de datos del seguro médico, y organizar y llevar a cabo inspecciones especiales.
医疗保障行政部门可以会同卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、公安等部门开展联合检查。
El departamento administrativo de seguro médico puede realizar inspecciones conjuntas con los departamentos de salud, medicina tradicional china, supervisión del mercado, finanzas y seguridad pública.
对跨区域的医疗保障基金使用行为，由共同的上一级医疗保障行政部门指定的医疗保障行政部门检查。
Para las conductas de uso del fondo de seguro médico que abarcan múltiples regiones, la inspección será realizada por el departamento administrativo de seguro médico designado por el departamento administrativo de seguro médico superior común.
医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下列措施：
Al realizar la supervisión e inspección, el departamento administrativo de seguro médico puede adoptar las siguientes medidas:
（一）进入现场检查；
(1) Ingresar al lugar para realizar inspecciones in situ;
（二）询问有关人员；
(2) Interrogar a las personas pertinentes;
（三）要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明；
(3) Exigir al objeto inspeccionado que proporcione documentos y materiales relacionados con el asunto de la inspección, y que haga explicaciones y aclaraciones;
（四）采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；
(4) Recopilar información y materiales relevantes mediante grabaciones, grabaciones de audio, video, fotografías o copias;
（五）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；
(5) Sellar los materiales que puedan ser transferidos, ocultados o destruidos;
（六）聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查；
(6) Contratar a firmas de contabilidad calificadas y otros terceros profesionales para asistir en la realización de la inspección;
（七）法律、法规规定的其他措施。
(7) Otras medidas estipuladas por las leyes y regulaciones.
医疗保障行政部门可以依法委托符合法定条件的组织开展医疗保障行政执法工作。
El departamento administrativo del seguro médico puede, de conformidad con la ley, encomendar a organizaciones que cumplan con las condiciones legales para llevar a cabo el trabajo de aplicación de la ley administrativa del seguro médico.
开展医疗保障基金使用监督检查，监督检查人员不得少于2人，并且应当出示执法证件。
Al realizar la supervisión e inspección del uso de los fondos del seguro médico, el personal de inspección no debe ser menos de dos personas y debe mostrar sus credenciales de aplicación de la ley.
医疗保障行政部门进行监督检查时，被检查对象应当予以配合，如实提供相关资料和信息，不得拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报。
Cuando el departamento administrativo del seguro médico realice una inspección de supervisión, el objeto inspeccionado debe cooperar, proporcionar verazmente los materiales e información relevantes, y no debe negarse, obstaculizar la inspección ni proporcionar información falsa u ocultar información.
定点医药机构涉嫌骗取医疗保障基金支出的，在调查期间，医疗保障行政部门可以采取增加监督检查频次、加强费用监控等措施，防止损失扩大。定点医药机构拒不配合调查的，经医疗保障行政部门主要负责人批准，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗保障基金结算。经调查，属于骗取医疗保障基金支出的，依照本条例第四十条的规定处理；不属于骗取医疗保障基金支出的，按照规定结算。
Si una institución médica designada es sospechosa de defraudar los gastos del fondo del seguro médico, durante el período de investigación, el departamento administrativo del seguro médico puede tomar medidas como aumentar la frecuencia de la supervisión e inspección y fortalecer el control de costos para evitar la expansión de las pérdidas. Si la institución médica designada se niega a cooperar con la investigación, con la aprobación del responsable principal del departamento administrativo del seguro médico, el departamento administrativo del seguro médico puede exigir a la agencia de gestión del seguro médico que suspenda la liquidación del fondo del seguro médico. Después de la investigación, si se determina que se trata de un fraude a los gastos del fondo del seguro médico, se tratará de acuerdo con el Artículo 40 de este reglamento; si no se trata de un fraude a los gastos del fondo del seguro médico, se liquidará de acuerdo con las regulaciones.
参保人员涉嫌骗取医疗保障基金支出且拒不配合调查的，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗费用联网结算。暂停联网结算期间发生的医疗费用，由参保人员全额垫付。经调查，属于骗取医疗保障基金支出的，依照本条例第四十一条的规定处理；不属于骗取医疗保障基金支出的，按照规定结算。
Si un asegurado es sospechoso de defraudar los gastos del fondo del seguro médico y se niega a cooperar con la investigación, el departamento administrativo del seguro médico puede exigir a la agencia de gestión del seguro médico que suspenda la liquidación en línea de los gastos médicos. Los gastos médicos incurridos durante el período de suspensión de la liquidación en línea serán pagados en su totalidad por el asegurado. Después de la investigación, si se determina que se trata de un fraude a los gastos del fondo del seguro médico, se tratará de acuerdo con el Artículo 41 de este reglamento; si no se trata de un fraude a los gastos del fondo del seguro médico, se liquidará de acuerdo con las regulaciones.
医疗保障行政部门对违反本条例的行为作出行政处罚或者行政处理决定前，应当听取当事人的陈述、申辩；作出行政处罚或者行政处理决定，应当告知当事人依法享有申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。
Antes de tomar una decisión de sanción administrativa o de tratamiento administrativo por violaciones a este reglamento, el departamento administrativo de seguro médico debe escuchar las declaraciones y defensas de la parte involucrada; al tomar la decisión de sanción administrativa o de tratamiento administrativo, debe informar a la parte involucrada de su derecho a solicitar revisión administrativa o interponer un litigio administrativo conforme a la ley.
医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、会计师事务所等机构及其工作人员，不得将工作中获取、知悉的被调查对象资料或者相关信息用于医疗保障基金使用监督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毁损、非法向他人提供当事人的个人信息和商业秘密。
Los departamentos administrativos de seguro médico y otros departamentos administrativos, las entidades gestoras del seguro médico, las firmas de contabilidad y otras instituciones, así como su personal, no deben utilizar los datos o información relevante de los sujetos investigados obtenidos o conocidos en el curso de su trabajo para fines distintos a la supervisión y administración del uso de los fondos del seguro médico, ni deben divulgar, alterar, destruir o proporcionar ilegalmente a terceros la información personal y los secretos comerciales de las partes involucradas.
国务院医疗保障行政部门应当建立定点医药机构、人员等信用管理制度，根据信用评价等级分级分类监督管理，将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统，按照国家有关规定实施惩戒。
El departamento administrativo de seguro médico del Consejo de Estado debe establecer un sistema de gestión de crédito para instituciones médicas y farmacéuticas designadas, personal, etc., realizar supervisión y administración clasificada según el nivel de evaluación crediticia, e incorporar los resultados de las inspecciones rutinarias y las sanciones administrativas en la plataforma nacional de intercambio de información crediticia y otros sistemas de divulgación de información relevantes, e imponer sanciones de acuerdo con las disposiciones nacionales pertinentes.
医疗保障行政部门应当定期向社会公布医疗保障基金使用监督检查结果，加大对医疗保障基金使用违法案件的曝光力度，接受社会监督。
El departamento administrativo de seguro médico debe publicar periódicamente los resultados de las inspecciones de supervisión sobre el uso de los fondos del seguro médico, aumentar la exposición de los casos ilegales relacionados con el uso de los fondos del seguro médico, y aceptar la supervisión social.
任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。
Cualquier organización o individuo tiene derecho a denunciar y reportar actos ilegales o irregulares que perjudiquen los fondos del seguro médico.
医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道，依法及时处理有关举报投诉，并对举报人的信息保密。对查证属实的举报，按照国家有关规定给予举报人奖励。
El departamento administrativo de seguro médico debe mantener canales abiertos para denuncias y quejas, manejar oportunamente las denuncias y quejas de acuerdo con la ley, y mantener la confidencialidad de la información del denunciante. Para las denuncias verificadas, se otorgarán recompensas al denunciante de acuerdo con las disposiciones nacionales pertinentes.
法律责任
Responsabilidades Legales
医疗保障经办机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：
Si una entidad gestora del seguro médico incurre en alguna de las siguientes circunstancias, el departamento administrativo de seguro médico le ordenará corregir y, de conformidad con la ley, impondrá sanciones al personal directamente responsable y a otros responsables directos:
（一）未建立健全业务、财务、安全和风险管理制度；
(1) No haber establecido un sistema completo de gestión de negocios, finanzas, seguridad y riesgos;
（二）未履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责；
(2) No haber cumplido con las responsabilidades de gestión de acuerdos de servicios, control de costos, desembolso de fondos, revisión y pago de prestaciones, etc.
（三）未定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况。
(3) No divulgar periódicamente al público los ingresos, gastos y saldos del fondo de seguro médico.
医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。
Si una institución de gestión del seguro médico, mediante la falsificación, alteración, ocultación, modificación o destrucción de documentos médicos, certificados médicos, comprobantes contables, información electrónica u otros materiales relevantes, o mediante la invención de servicios de proyectos médicos, defrauda el fondo de seguro médico, la autoridad administrativa del seguro médico ordenará la devolución del monto defraudado e impondrá una multa de 2 a 5 veces dicho monto. Los responsables directos y otros directamente responsables serán sancionados conforme a la ley.
定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：
Si una institución médica designada incurre en alguna de las siguientes circunstancias, la autoridad administrativa del seguro médico ordenará la corrección y podrá entrevistar a los responsables correspondientes; si se causan pérdidas al fondo de seguro médico, se ordenará la devolución y se impondrá una multa de 1 a 2 veces el monto de las pérdidas; si no se corrige o se causan consecuencias graves, se ordenará a la institución médica designada suspender los servicios médicos relacionados con el uso del fondo de seguro médico en el departamento responsable por un período de 6 meses a 1 año; si se violan otras leyes o regulaciones administrativas, las autoridades competentes correspondientes las procesarán conforme a la ley:
（一）分解住院、挂床住院；
(1) Hospitalización fraccionada u hospitalización ficticia.
（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；
(2) Realizar tratamientos o exámenes excesivos en violación de las normas de diagnóstico y tratamiento, fraccionar recetas, recetar medicamentos en exceso, repetir recetas o proporcionar otros servicios médicos innecesarios.
（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；
(3) Cobrar repetidamente, cobrar por encima del estándar o cobrar por proyectos fraccionados.
（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
(4) Intercambiar medicamentos, materiales médicos, proyectos de diagnóstico y tratamiento, y servicios e instalaciones.
（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；
(5) Facilitar que los asegurados, aprovechando su oportunidad de recibir prestaciones del seguro médico, revendan medicamentos, reciban devoluciones en efectivo, bienes u obtengan otros beneficios ilegales.
（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；
(6) Incluir en la liquidación del fondo de seguro médico gastos médicos que no corresponden al ámbito de cobertura del fondo.
（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。
(7) Otras conductas ilegales que causen pérdidas al fondo de seguro médico.
定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：
Las instituciones médicas contratadas que incurran en alguna de las siguientes circunstancias serán conminadas por la autoridad administrativa de seguro médico a corregir la situación, y se podrá citar a los responsables; si se niegan a corregir, se les impondrá una multa de no menos de 10,000 yuanes ni más de 50,000 yuanes; si violan otras leyes o reglamentos administrativos, serán tratadas por la autoridad competente correspondiente conforme a la ley:
（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；
(1) No haber establecido un sistema interno de gestión del uso del fondo de seguro médico, o no contar con una institución o personal especializado responsable de la gestión del uso del fondo de seguro médico;
（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；
(2) No haber conservado, según lo dispuesto, los registros financieros, comprobantes contables, recetas, historias clínicas, registros de tratamientos y exámenes, detalles de gastos, registros de entrada y salida de medicamentos y suministros médicos, entre otros materiales;
（三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；
(3) No haber transmitido, según lo dispuesto, los datos relevantes sobre el uso del fondo de seguro médico a través del sistema de información del seguro médico;
（四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；
(4) No haber informado, según lo dispuesto, a la autoridad administrativa de seguro médico la información necesaria para la supervisión y administración del uso del fondo de seguro médico;
（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；
(5) No haber divulgado públicamente, según lo dispuesto, información sobre los gastos médicos y la estructura de costos;
（六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；
(6) Salvo en circunstancias especiales como emergencias o rescates, haber proporcionado servicios médicos fuera de la cobertura del fondo de seguro médico sin el consentimiento del asegurado o de sus familiares cercanos o tutores;
（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。
(7) Haberse negado a la inspección y supervisión de la autoridad administrativa de seguro médico u otras autoridades, o haber proporcionado información falsa.
定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：
Si las instituciones médicas contratadas obtienen fraudulentamente pagos del fondo de seguro médico mediante los siguientes métodos, la autoridad administrativa de seguro médico ordenará la devolución del monto, e impondrá una multa de no menos de 2 veces ni más de 5 veces el monto defraudado; ordenará a la institución médica contratada suspender los servicios médicos relacionados con el uso del fondo de seguro médico en el departamento responsable por un período de no menos de 6 meses ni más de 1 año, hasta que la agencia de seguro médico rescinda el acuerdo de servicio; si tienen cualificación profesional, la autoridad competente correspondiente revocará dicha cualificación conforme a la ley:
（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；
(1) Inducir o ayudar a otros a hacerse pasar por otros o a simular consultas o compras de medicamentos, proporcionar documentos falsos, o coludir con otros para emitir facturas de gastos falsas;
（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；
(2) Falsificar, alterar, ocultar, modificar o destruir documentos médicos, certificados médicos, comprobantes contables, información electrónica y otros materiales relevantes;
（三）虚构医药服务项目；
(3) Inventar proyectos de servicios médicos;
（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。
(4) Otras conductas que defrauden los gastos del fondo de seguro médico.
定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。
Si una institución médica designada, con el propósito de defraudar el fondo de seguro médico, comete uno de los actos estipulados en el Artículo 38 de este reglamento y causa pérdidas al fondo de seguro médico, será tratada de acuerdo con lo dispuesto en este artículo.
个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：
Si un individuo se encuentra en alguna de las siguientes circunstancias, el departamento administrativo de seguro médico le ordenará corregir la conducta; si causa pérdidas al fondo de seguro médico, se le ordenará la devolución; si es un asegurado, se suspenderá la liquidación en línea de sus gastos médicos por un período de 3 a 12 meses:
（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；
(1) Entregar su propio certificado de seguro médico a otra persona para que lo use fraudulentamente;
（二）重复享受医疗保障待遇；
(2) Disfrutar repetidamente de los beneficios del seguro médico;
（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。
(3) Aprovechar la oportunidad de disfrutar de los beneficios del seguro médico para revender medicamentos, recibir devoluciones en efectivo, bienes materiales u obtener otros beneficios ilegales.
个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。
Si un individuo, con el propósito de defraudar el fondo de seguro médico, comete uno de los actos estipulados en el párrafo anterior y causa pérdidas al fondo de seguro médico; o utiliza el certificado de seguro médico de otra persona para consultas o compras de medicamentos fraudulentas; o mediante la falsificación, alteración, ocultación, modificación o destrucción de documentos médicos, certificados médicos, comprobantes contables, información electrónica y otros materiales relevantes, o la invención de proyectos de servicios médicos, defrauda los gastos del fondo de seguro médico, además de ser tratado según lo dispuesto en el párrafo anterior, también será multado por el departamento administrativo de seguro médico con una cantidad de 2 a 5 veces el monto defraudado.
医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员收受贿赂或者取得其他非法收入的，没收违法所得，对有关责任人员依法给予处分；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。
Si los departamentos administrativos de seguro médico, las agencias de seguro médico, las instituciones médicas designadas y su personal aceptan sobornos u obtienen otros ingresos ilegales, se confiscarán las ganancias ilícitas, y se impondrán sanciones a los responsables de acuerdo con la ley; si violan otras leyes o regulaciones administrativas, serán tratados por las autoridades competentes correspondientes de acuerdo con la ley.
定点医药机构违反本条例规定，造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人5年内禁止从事定点医药机构管理活动，由有关部门依法给予处分。
Si una institución médica designada viola las disposiciones de este reglamento, causando pérdidas significativas al fondo de seguro médico u otros efectos sociales adversos graves, su representante legal o persona principal a cargo tendrá prohibido participar en actividades de gestión de instituciones médicas designadas durante 5 años, y los departamentos pertinentes impondrán sanciones de acuerdo con la ley.
违反本条例规定，侵占、挪用医疗保障基金的，由医疗保障等行政部门责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。
Quien viole las disposiciones de este reglamento, apropiándose indebidamente o desviando fondos de seguro médico, será ordenado por los departamentos administrativos de seguro médico, entre otros, a recuperar los fondos; si hay ganancias ilícitas, estas serán confiscadas; se impondrán sanciones de acuerdo con la ley al personal directamente responsable y a otros responsables.
退回的基金退回原医疗保障基金财政专户；罚款、没收的违法所得依法上缴国库。
Los fondos devueltos serán reintegrados a la cuenta fiscal especial del fondo de seguro médico original; las multas y las ganancias ilícitas confiscadas serán entregadas al tesoro nacional de acuerdo con la ley.
医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、会计师事务所等机构及其工作人员，泄露、篡改、毁损、非法向他人提供个人信息、商业秘密的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。
Si los departamentos administrativos de seguro médico, las agencias de gestión de seguro médico, las firmas de contabilidad u otras instituciones y su personal divulgan, alteran, destruyen o proporcionan ilegalmente información personal o secretos comerciales a otros, se impondrán sanciones de acuerdo con la ley al personal directamente responsable y a otros responsables; si violan otras leyes o regulaciones administrativas, los departamentos competentes correspondientes los procesarán de acuerdo con la ley.
医疗保障等行政部门工作人员在医疗保障基金使用监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。
Si el personal de los departamentos administrativos de seguro médico, en el trabajo de supervisión y administración del uso de fondos de seguro médico, abusa de su poder, es negligente en sus deberes o comete actos de favoritismo, se le impondrán sanciones de acuerdo con la ley.
违反本条例规定，构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
Quien viole las disposiciones de este reglamento, constituyendo una violación de la administración de seguridad pública, será sancionado administrativamente de acuerdo con la ley; si constituye un delito, se le exigirá responsabilidad penal de acuerdo con la ley.
违反本条例规定，给有关单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任。
Quien viole las disposiciones de este reglamento, causando pérdidas a la unidad o individuo correspondiente, asumirá la responsabilidad de indemnización de acuerdo con la ley.
附 则
Disposiciones Complementarias
职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理，参照本条例执行。
La supervisión y administración del uso de fondos de seguro médico como el subsidio de gastos médicos mayores para empleados y el subsidio médico para funcionarios públicos se regirá por este reglamento de manera referencial.
居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行，医疗保障行政部门应当加强监督。
El uso de fondos de seguro de enfermedades graves para residentes se regirá por las disposiciones nacionales pertinentes, y los departamentos administrativos de seguro médico deberán fortalecer la supervisión.
本条例自2021年5月1日起施行。
Este Reglamento entrará en vigor el 1 de mayo de 2021.