Règlement sur la supervision et la gestion de l'utilisation des fonds d'assurance maladie

(2020年12月9日国务院第117次常务会议通过　2021年1月15日中华人民共和国国务院令第735号公布　自2021年5月1日起施行)

(Adopté lors de la 117e réunion exécutive du Conseil d'État le 9 décembre 2020, promulgué par le décret n° 735 du Conseil d'État de la République populaire de Chine le 15 janvier 2021, entré en vigueur le 1er mai 2021)

为了加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和其他有关法律规定，制定本条例。

Afin de renforcer la supervision et la gestion de l'utilisation des fonds d'assurance maladie, de garantir la sécurité des fonds, de promouvoir leur utilisation efficace et de protéger les droits et intérêts légitimes des citoyens en matière d'assurance maladie, le présent règlement est établi conformément à la loi de la République populaire de Chine sur l'assurance sociale et aux autres dispositions légales pertinentes.

本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。

Le présent règlement s'applique à l'utilisation et à la supervision des fonds d'assurance maladie de base (y compris l'assurance maternité), des fonds d'aide médicale et autres fonds d'assurance maladie sur le territoire de la République populaire de Chine.

医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循合法、安全、公开、便民的原则。

L'utilisation des fonds d'assurance maladie doit être centrée sur la santé du peuple, le niveau de protection doit être adapté au niveau de développement économique et social, et les principes de légalité, de sécurité, de transparence et de commodité doivent être respectés.

医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合。

La supervision et la gestion de l'utilisation des fonds d'assurance maladie combinent la supervision gouvernementale, le contrôle social, l'autodiscipline professionnelle et l'intégrité individuelle.

县级以上人民政府应当加强对医疗保障基金使用监督管理工作的领导，建立健全医疗保障基金使用监督管理机制和基金监督管理执法体制，加强医疗保障基金使用监督管理能力建设，为医疗保障基金使用监督管理工作提供保障。

Les gouvernements populaires au niveau du district et au-dessus doivent renforcer la direction du travail de supervision et de gestion de l'utilisation des fonds d'assurance maladie, établir et perfectionner les mécanismes de supervision et de gestion ainsi que le système d'application de la loi en matière de supervision des fonds, renforcer la capacité de supervision et de gestion de l'utilisation des fonds d'assurance maladie, et fournir des garanties pour le travail de supervision et de gestion de l'utilisation des fonds d'assurance maladie.

国务院医疗保障行政部门主管全国的医疗保障基金使用监督管理工作。国务院其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。

Le département administratif de l'assurance maladie du Conseil d'État est responsable de la supervision et de la gestion de l'utilisation des fonds d'assurance maladie à l'échelle nationale. Les autres départements concernés du Conseil d'État sont responsables, dans le cadre de leurs attributions respectives, de la supervision et de la gestion de l'utilisation des fonds d'assurance maladie.

县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金使用监督管理工作。县级以上地方人民政府其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。

Les départements administratifs de l'assurance maladie des gouvernements populaires locaux au niveau du district et au-dessus sont responsables de la supervision et de la gestion de l'utilisation des fonds d'assurance maladie dans leurs circonscriptions administratives. Les autres départements concernés des gouvernements populaires locaux au niveau du district et au-dessus sont responsables, dans le cadre de leurs attributions respectives, de la supervision et de la gestion de l'utilisation des fonds d'assurance maladie.

国家鼓励和支持新闻媒体开展医疗保障法律、法规和医疗保障知识的公益宣传，并对医疗保障基金使用行为进行舆论监督。有关医疗保障的宣传报道应当真实、公正。

L'État encourage et soutient les médias d'information à mener des campagnes d'intérêt public sur les lois, règlements et connaissances en matière d'assurance maladie, et à exercer une supervision par l'opinion publique sur l'utilisation des fonds d'assurance maladie. Les reportages et communications relatifs à l'assurance maladie doivent être véridiques et impartiaux.

县级以上人民政府及其医疗保障等行政部门应当通过书面征求意见、召开座谈会等方式，听取人大代表、政协委员、参保人员代表等对医疗保障基金使用的意见，畅通社会监督渠道，鼓励和支持社会各方面参与对医疗保障基金使用的监督。

Les gouvernements populaires au niveau du district et au-dessus, ainsi que leurs départements administratifs de l'assurance maladie, doivent solliciter des avis sur l'utilisation des fonds d'assurance maladie auprès des représentants de l'Assemblée populaire, des membres de la Conférence consultative politique du peuple chinois, des représentants des assurés, etc., par le biais de consultations écrites, de réunions de discussion, etc., afin de dégager les canaux de supervision sociale et d'encourager et de soutenir la participation de toutes les parties de la société à la supervision de l'utilisation des fonds d'assurance maladie.

医疗机构、药品经营单位（以下统称医药机构）等单位和医药卫生行业协会应当加强行业自律，规范医药服务行为，促进行业规范和自我约束，引导依法、合理使用医疗保障基金。

Les établissements médicaux, les établissements de vente de médicaments (ci-après dénommés collectivement établissements médicaux et pharmaceutiques) et autres unités, ainsi que les associations professionnelles médicales et pharmaceutiques, doivent renforcer l'autodiscipline du secteur, normaliser les comportements de services médicaux, promouvoir les normes sectorielles et l'autocontrainte, et guider l'utilisation légale et raisonnable des fonds d'assurance maladie.

医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范围。

L'utilisation des fonds d'assurance maladie doit être conforme au champ de paiement fixé par l'État.

医疗保障基金支付范围由国务院医疗保障行政部门依法组织制定。省、自治区、直辖市人民政府按照国家规定的权限和程序，补充制定本行政区域内医疗保障基金支付的具体项目和标准，并报国务院医疗保障行政部门备案。

Le champ de paiement des fonds d'assurance maladie est déterminé par le département administratif de l'assurance maladie du Conseil d'État conformément à la loi. Les gouvernements populaires des provinces, des régions autonomes et des municipalités relevant directement de l'autorité centrale, conformément aux pouvoirs et procédures fixés par l'État, complètent la définition des projets et normes spécifiques de paiement des fonds d'assurance maladie dans leurs zones administratives et les soumettent au département administratif de l'assurance maladie du Conseil d'État pour enregistrement.

国家建立健全全国统一的医疗保障经办管理体系，提供标准化、规范化的医疗保障经办服务，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。

L'État établit et améliore un système de gestion des opérations d'assurance maladie unifié au niveau national, fournit des services d'opérations d'assurance maladie standardisés et normalisés, et réalise une couverture complète au niveau provincial, municipal, de district, de canton (rue) et de village (communauté).

医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作，并定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。

Les institutions de gestion des opérations d'assurance maladie doivent établir et améliorer les systèmes de gestion des opérations, des finances, de la sécurité et des risques, effectuer correctement la gestion des conventions de services, le contrôle des coûts, le décaissement des fonds, la vérification et le paiement des prestations, etc., et divulguer régulièrement au public les revenus, dépenses et soldes des fonds d'assurance maladie, en acceptant la supervision sociale.

医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限，并根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与定点医药机构协商签订服务协议，规范医药服务行为，明确违反服务协议的行为及其责任。

Les institutions de gestion des opérations d'assurance maladie doivent établir un mécanisme de négociation collective avec les établissements médicaux et pharmaceutiques désignés, déterminer raisonnablement le montant budgétaire et le délai de décaissement des fonds d'assurance maladie pour les établissements désignés, et, en fonction des besoins de protection de la santé publique et de gestion des services, négocier et signer des conventions de services avec les établissements désignés, normaliser les comportements de services médicaux et clarifier les actes violant les conventions de services et leurs responsabilités.

医疗保障经办机构应当及时向社会公布签订服务协议的定点医药机构名单。

Les institutions de gestion des opérations d'assurance maladie doivent divulguer en temps utile au public la liste des établissements médicaux et pharmaceutiques désignés ayant signé des conventions de services.

医疗保障行政部门应当加强对服务协议订立、履行等情况的监督。

Les départements administratifs de l'assurance maladie doivent renforcer la supervision de la conclusion et de l'exécution des conventions de services, etc.

医疗保障经办机构应当按照服务协议的约定，及时结算和拨付医疗保障基金。

Les institutions de gestion de l'assurance maladie doivent, conformément aux dispositions de la convention de service, régler et verser en temps utile le fonds d'assurance maladie.

定点医药机构应当按照规定提供医药服务，提高服务质量，合理使用医疗保障基金，维护公民健康权益。

Les établissements médicaux désignés doivent fournir des services médicaux conformément aux dispositions, améliorer la qualité des services, utiliser raisonnablement le fonds d'assurance maladie et protéger les droits à la santé des citoyens.

定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议；定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。

Si un établissement médical désigné viole la convention de service, l'institution de gestion de l'assurance maladie peut l'inciter à exécuter la convention, suspendre ou refuser le paiement conformément à la convention, récupérer les frais irréguliers, suspendre les services médicaux impliquant l'utilisation du fonds d'assurance maladie pour le personnel responsable ou le service concerné, jusqu'à résilier la convention ; l'établissement médical désigné et son personnel responsable ont le droit de présenter des observations et de se défendre.

医疗保障经办机构违反服务协议的，定点医药机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

Si l'institution de gestion de l'assurance maladie viole la convention de service, l'établissement médical désigné a le droit d'exiger une correction ou de demander au département administratif de l'assurance maladie de coordonner le traitement et de superviser la rectification, et peut également demander un réexamen administratif ou intenter une action administrative en justice conformément à la loi.

定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，建立健全考核评价体系。

Les établissements médicaux désignés doivent établir un système de gestion interne de l'utilisation du fonds d'assurance maladie, confier à un service ou à un personnel spécialisé la gestion de l'utilisation du fonds d'assurance maladie, et mettre en place un système d'évaluation complet.

定点医药机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。

Les établissements médicaux désignés doivent organiser des formations sur les réglementations et politiques relatives au fonds d'assurance maladie, vérifier régulièrement l'utilisation du fonds d'assurance maladie dans leur établissement et corriger en temps utile les comportements non conformes dans l'utilisation du fonds d'assurance maladie.

定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

Les établissements médicaux désignés et leur personnel doivent respecter les règles de gestion des consultations et des achats de médicaments avec identification réelle, vérifier les justificatifs d'assurance maladie des assurés, fournir des services médicaux raisonnables et nécessaires conformément aux normes de diagnostic et de traitement, délivrer honnêtement aux assurés les factures et documents pertinents, ne pas fractionner les hospitalisations, ne pas simuler des hospitalisations, ne pas pratiquer des diagnostics ou examens excessifs en violation des normes, ne pas fractionner les prescriptions, ne pas prescrire des quantités excessives ou répétées, ne pas facturer plusieurs fois, ne pas facturer au-delà des normes, ne pas fractionner les articles de facturation, ne pas substituer des médicaments, consommables médicaux, articles de diagnostic et de traitement ou services, et ne pas inciter ou aider autrui à consulter ou acheter des médicaments sous un faux nom ou de manière frauduleuse.

定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。

Les établissements médicaux désignés doivent s'assurer que les frais payés par le fonds d'assurance maladie respectent le champ de paiement défini ; sauf dans des circonstances particulières telles que les urgences et les soins d'urgence, la fourniture de services médicaux en dehors du champ de paiement du fonds d'assurance maladie doit être approuvée par l'assuré ou son proche parent ou tuteur.

定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。

Les établissements médicaux désignés doivent conserver conformément aux dispositions les documents comptables, les pièces comptables, les ordonnances, les dossiers médicaux, les enregistrements de traitement et d'examen, les détails des frais, les registres d'entrée et de sortie des médicaments et des consommables médicaux, etc., transmettre en temps utile et de manière complète et précise les données relatives à l'utilisation du fonds d'assurance maladie via le système d'information de l'assurance maladie, signaler au département administratif de l'assurance maladie les informations nécessaires à la supervision et à la gestion de l'utilisation du fonds d'assurance maladie, divulguer au public les informations sur les frais médicaux et la structure des frais, et accepter la supervision sociale.

参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料。

Les assurés doivent présenter leur propre justificatif d'assurance maladie pour consulter et acheter des médicaments, et le montrer activement pour vérification. Les assurés ont le droit d'exiger des établissements médicaux désignés qu'ils délivrent honnêtement les factures et documents pertinents.

参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明。

Les assurés doivent conserver soigneusement leurs justificatifs d'assurance maladie et empêcher toute utilisation frauduleuse par autrui. En cas de besoin particulier de déléguer l'achat de médicaments, ils doivent fournir les pièces d'identité du mandant et du mandataire.

参保人员应当按照规定享受医疗保障待遇，不得重复享受。

Les assurés doivent bénéficier des prestations d'assurance maladie conformément aux dispositions et ne peuvent pas en bénéficier de manière répétée.

参保人员有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务，对医疗保障基金的使用提出改进建议。

Les assurés ont le droit de demander aux organismes de gestion de l'assurance maladie de fournir des services de conseil et de proposer des améliorations concernant l'utilisation du fonds d'assurance maladie.

在医疗保障基金使用过程中，医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员不得收受贿赂或者取得其他非法收入。

Dans le cadre de l'utilisation du fonds d'assurance maladie, les administrations compétentes (assurance maladie, santé, etc.), les organismes de gestion, les institutions médicales désignées et leur personnel ne doivent pas accepter de pots-de-vin ni obtenir d'autres revenus illégaux.

参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

Les assurés ne doivent pas profiter de leur droit aux prestations d'assurance maladie pour revendre des médicaments, accepter des remboursements en espèces, des biens matériels ou obtenir d'autres avantages illégaux.

定点医药机构不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。

Les institutions médicales désignées ne doivent pas faciliter la revente de médicaments, l'acceptation de remboursements en espèces, de biens matériels ou l'obtention d'autres avantages illégaux par les assurés dans le cadre de leurs droits aux prestations.

医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。

Les organismes de gestion de l'assurance maladie, les institutions médicales désignées, leur personnel et les assurés ne doivent pas, par falsification, altération, dissimulation, modification ou destruction de documents médicaux, certificats médicaux, pièces comptables, informations électroniques ou autres documents, ni par la création fictive de services médicaux, obtenir frauduleusement des fonds d'assurance maladie.

医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。

Le fonds d'assurance maladie est réservé à un usage spécifique ; aucune organisation ou individu ne peut l'utiliser ou le détourner.

医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等机制，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作。

Les départements de l'assurance maladie, de la santé, de la médecine traditionnelle chinoise, de la supervision du marché, des finances, de l'audit et de la sécurité publique doivent coopérer et se coordonner, établir des mécanismes de communication et de transfert de dossiers, et travailler ensemble à la supervision et à la gestion de l'utilisation du fonds d'assurance maladie.

医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。

Les autorités administratives de l'assurance maladie doivent renforcer la supervision des services médicaux et des dépenses inclus dans le champ de paiement du fonds d'assurance maladie, normaliser les opérations de gestion de l'assurance maladie, et enquêter et sanctionner conformément à la loi les comportements d'utilisation illégale du fonds d'assurance maladie.

国务院医疗保障行政部门负责制定服务协议管理办法，规范、简化、优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，制作并定期修订服务协议范本。

L'autorité administrative nationale de l'assurance maladie est chargée d'élaborer les méthodes de gestion des conventions de services, de normaliser, simplifier et optimiser les procédures de demande d'agrément, d'évaluation professionnelle et de négociation contractuelle des établissements médicaux et pharmaceutiques, et de créer et réviser périodiquement les modèles de conventions de services.

国务院医疗保障行政部门制定服务协议管理办法，应当听取有关部门、医药机构、行业协会、社会公众、专家等方面意见。

Lors de l'élaboration des méthodes de gestion des conventions de services, l'autorité administrative nationale de l'assurance maladie doit recueillir les avis des départements concernés, des établissements médicaux et pharmaceutiques, des associations professionnelles, du public et des experts.

医疗保障行政部门应当加强与有关部门的信息交换和共享，创新监督管理方式，推广使用信息技术，建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，实施大数据实时动态智能监控，并加强共享数据使用全过程管理，确保共享数据安全。

Les autorités administratives de l'assurance maladie doivent renforcer l'échange et le partage d'informations avec les autres départements, innover les méthodes de supervision, promouvoir l'utilisation des technologies de l'information, établir un système d'information de l'assurance maladie national unifié, efficace, compatible, pratique et sécurisé, mettre en œuvre une surveillance intelligente dynamique en temps réel des mégadonnées, et renforcer la gestion de l'ensemble du processus d'utilisation des données partagées pour garantir la sécurité des données partagées.

医疗保障行政部门应当根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，确定检查重点，组织开展专项检查。

Les autorités administratives de l'assurance maladie doivent, en fonction de l'évaluation des risques du fonds d'assurance maladie, des indices de plaintes et de signalements, et de la surveillance des données de l'assurance maladie, déterminer les priorités d'inspection et organiser des inspections spéciales.

医疗保障行政部门可以会同卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、公安等部门开展联合检查。

Les autorités administratives de l'assurance maladie peuvent, conjointement avec les départements de la santé, de la médecine traditionnelle chinoise, de la supervision du marché, des finances et de la sécurité publique, effectuer des inspections conjointes.

对跨区域的医疗保障基金使用行为，由共同的上一级医疗保障行政部门指定的医疗保障行政部门检查。

Pour les comportements d'utilisation du fonds d'assurance maladie transrégionaux, l'inspection est effectuée par l'autorité administrative de l'assurance maladie désignée par l'autorité administrative de l'assurance maladie de niveau supérieur commun.

医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下列措施：

Lors de la mise en œuvre des inspections et contrôles, les autorités administratives de l'assurance maladie peuvent prendre les mesures suivantes :

（一）进入现场检查；

(1) Effectuer des inspections sur place ;

（二）询问有关人员；

(2) Interroger les personnes concernées ;

（三）要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明；

(3) Exiger que l'objet inspecté fournisse les documents et informations relatifs à l'objet de l'inspection et fournisse des explications et clarifications ;

（四）采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；

(4) Recueillir des informations et des données par des moyens tels que l'enregistrement, l'enregistrement audio, la vidéo, la photographie ou la reproduction ;

（五）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；

(5) Sceller les documents qui pourraient être transférés, dissimulés ou détruits ;

（六）聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查；

(6) Engager des cabinets comptables qualifiés et d'autres tiers professionnels pour aider à mener l'inspection ;

（七）法律、法规规定的其他措施。

(7) Autres mesures prévues par les lois et règlements.

医疗保障行政部门可以依法委托符合法定条件的组织开展医疗保障行政执法工作。

L'administration de la sécurité sociale peut, conformément à la loi, confier à des organisations remplissant les conditions légales la mise en œuvre du travail d'application administrative de la sécurité sociale.

开展医疗保障基金使用监督检查，监督检查人员不得少于2人，并且应当出示执法证件。

Lors de l'inspection de l'utilisation des fonds d'assurance maladie, le nombre d'inspecteurs ne doit pas être inférieur à deux et ils doivent présenter leurs cartes d'agent.

医疗保障行政部门进行监督检查时，被检查对象应当予以配合，如实提供相关资料和信息，不得拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报。

Lorsque l'administration de la sécurité sociale procède à une inspection, l'objet inspecté doit coopérer, fournir honnêtement les informations et données pertinentes, et ne doit pas refuser, entraver l'inspection ou faire de fausses déclarations ou dissimuler des informations.

定点医药机构涉嫌骗取医疗保障基金支出的，在调查期间，医疗保障行政部门可以采取增加监督检查频次、加强费用监控等措施，防止损失扩大。定点医药机构拒不配合调查的，经医疗保障行政部门主要负责人批准，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗保障基金结算。经调查，属于骗取医疗保障基金支出的，依照本条例第四十条的规定处理；不属于骗取医疗保障基金支出的，按照规定结算。

Si un établissement médical désigné est soupçonné d'avoir fraudé les dépenses du fonds d'assurance maladie, pendant l'enquête, l'administration de la sécurité sociale peut prendre des mesures telles que l'augmentation de la fréquence des inspections et le renforcement du contrôle des dépenses pour éviter l'aggravation des pertes. Si l'établissement médical désigné refuse de coopérer à l'enquête, avec l'approbation du responsable principal de l'administration de la sécurité sociale, l'administration de la sécurité sociale peut exiger que l'agence de gestion de l'assurance maladie suspende le règlement des fonds d'assurance maladie. Après enquête, s'il s'agit d'une fraude aux dépenses du fonds d'assurance maladie, elle sera traitée conformément à l'article 40 du présent règlement ; s'il ne s'agit pas d'une fraude, le règlement sera effectué conformément aux dispositions.

参保人员涉嫌骗取医疗保障基金支出且拒不配合调查的，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗费用联网结算。暂停联网结算期间发生的医疗费用，由参保人员全额垫付。经调查，属于骗取医疗保障基金支出的，依照本条例第四十一条的规定处理；不属于骗取医疗保障基金支出的，按照规定结算。

Si un assuré est soupçonné d'avoir fraudé les dépenses du fonds d'assurance maladie et refuse de coopérer à l'enquête, l'administration de la sécurité sociale peut exiger que l'agence de gestion de l'assurance maladie suspende le règlement en ligne des frais médicaux. Les frais médicaux encourus pendant la suspension du règlement en ligne seront entièrement avancés par l'assuré. Après enquête, s'il s'agit d'une fraude aux dépenses du fonds d'assurance maladie, elle sera traitée conformément à l'article 41 du présent règlement ; s'il ne s'agit pas d'une fraude, le règlement sera effectué conformément aux dispositions.

医疗保障行政部门对违反本条例的行为作出行政处罚或者行政处理决定前，应当听取当事人的陈述、申辩；作出行政处罚或者行政处理决定，应当告知当事人依法享有申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。

Avant de prendre une décision de sanction administrative ou de traitement administratif pour violation du présent règlement, l'administration de la sécurité médicale doit entendre les déclarations et les arguments de la partie concernée ; lors de la prise de décision de sanction administrative ou de traitement administratif, elle doit informer la partie concernée de son droit de demander un réexamen administratif ou d'intenter une action administrative en justice.

医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、会计师事务所等机构及其工作人员，不得将工作中获取、知悉的被调查对象资料或者相关信息用于医疗保障基金使用监督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毁损、非法向他人提供当事人的个人信息和商业秘密。

Les administrations de la sécurité médicale et autres, les organismes de gestion de la sécurité médicale, les cabinets comptables et autres institutions ainsi que leur personnel ne doivent pas utiliser les données ou informations relatives aux sujets enquêtés obtenues ou connues dans le cadre de leur travail à des fins autres que la supervision et la gestion de l'utilisation des fonds d'assurance maladie, et ne doivent pas divulguer, falsifier, détruire ou fournir illégalement à des tiers les informations personnelles et les secrets commerciaux des parties concernées.

国务院医疗保障行政部门应当建立定点医药机构、人员等信用管理制度，根据信用评价等级分级分类监督管理，将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统，按照国家有关规定实施惩戒。

L'administration de la sécurité médicale du Conseil d'État doit établir un système de gestion du crédit pour les établissements médicaux désignés, le personnel, etc., effectuer une supervision et une gestion classifiées en fonction du niveau d'évaluation du crédit, intégrer les résultats des inspections quotidiennes et les résultats des sanctions administratives dans la plateforme nationale de partage d'informations sur le crédit et d'autres systèmes de divulgation d'informations connexes, et appliquer des sanctions conformément aux dispositions nationales pertinentes.

医疗保障行政部门应当定期向社会公布医疗保障基金使用监督检查结果，加大对医疗保障基金使用违法案件的曝光力度，接受社会监督。

L'administration de la sécurité médicale doit publier régulièrement les résultats des inspections de l'utilisation des fonds d'assurance maladie, accroître la divulgation des cas de violation de l'utilisation des fonds d'assurance maladie, et accepter la supervision sociale.

任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。

Toute organisation ou individu a le droit de signaler et de dénoncer les actes illégaux ou non conformes qui portent atteinte aux fonds d'assurance maladie.

医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道，依法及时处理有关举报投诉，并对举报人的信息保密。对查证属实的举报，按照国家有关规定给予举报人奖励。

L'administration de la sécurité médicale doit assurer la fluidité des canaux de signalement et de dénonciation, traiter rapidement les signalements et dénonciations conformément à la loi, et préserver la confidentialité des informations des dénonciateurs. Pour les signalements vérifiés, des récompenses seront accordées aux dénonciateurs conformément aux dispositions nationales.

医疗保障经办机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：

Si un organisme de gestion de la sécurité médicale se trouve dans l'une des situations suivantes, l'administration de la sécurité médicale lui ordonne de se corriger et impose des sanctions au responsable direct et aux autres personnes directement responsables conformément à la loi :

（一）未建立健全业务、财务、安全和风险管理制度；

(1) Ne pas avoir établi de système de gestion des opérations, des finances, de la sécurité et des risques ;

（二）未履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责；

(2) Ne pas avoir rempli les fonctions de gestion des accords de service, de contrôle des coûts, de décaissement des fonds, de vérification et de paiement des prestations, etc.

（三）未定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况。

(3) Ne pas divulguer régulièrement au public les recettes, dépenses et soldes des fonds d'assurance maladie.

医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

Si une institution de gestion de l'assurance maladie obtient des fonds d'assurance maladie par falsification, altération, dissimulation, modification ou destruction de documents médicaux, certificats médicaux, pièces comptables, informations électroniques ou autres documents pertinents, ou par la création fictive de services médicaux, l'administration de l'assurance maladie ordonne le remboursement et inflige une amende de 2 à 5 fois le montant fraudé. Les responsables directs et autres personnes directement responsables sont sanctionnés conformément à la loi.

定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

Si un établissement médical conventionné se trouve dans l'une des situations suivantes, l'administration de l'assurance maladie ordonne la correction et peut convoquer les responsables concernés pour un entretien ; si une perte des fonds d'assurance maladie est causée, le remboursement est ordonné et une amende de 1 à 2 fois le montant de la perte est infligée ; en cas de refus de correction ou de conséquences graves, l'établissement médical conventionné est suspendu de la fourniture de services médicaux liés à l'utilisation des fonds d'assurance maladie pour le service responsable concerné pendant une période de 6 mois à 1 an ; si d'autres lois ou règlements administratifs sont violés, les autorités compétentes traitent l'affaire conformément à la loi :

（一）分解住院、挂床住院；

(1) Hospitalisation fractionnée ou hospitalisation fictive (lit non occupé).

（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

(2) Traitement excessif, examens excessifs, prescription fractionnée, prescription excessive, prescription répétée ou fourniture d'autres services médicaux inutiles en violation des normes de diagnostic et de traitement.

（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

(3) Facturation répétée, facturation au-dessus du tarif standard, facturation par éléments décomposés.

（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

(4) Substitution de médicaments, de consommables médicaux, d'actes de diagnostic et de traitement, ou d'équipements et services.

（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

(5) Faciliter la revente de médicaments par les assurés en utilisant leurs prestations d'assurance maladie, l'acceptation de remboursements en espèces, de biens matériels ou l'obtention d'autres avantages illégaux.

（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

(6) Inclure dans le règlement des fonds d'assurance maladie des dépenses médicales qui ne relèvent pas du champ de couverture des fonds d'assurance maladie.

（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

(7) Autres actes illégaux causant des pertes aux fonds d'assurance maladie.

定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

Les établissements médicaux conventionnés qui se trouvent dans l'une des situations suivantes sont sommés par l'administration de la sécurité sociale de se conformer, et les responsables concernés peuvent être convoqués pour un entretien ; en cas de refus de se conformer, une amende de 10 000 à 50 000 yuans est infligée ; si d'autres lois ou règlements administratifs sont violés, les autorités compétentes traitent l'affaire conformément à la loi :

（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；

(1) Ne pas avoir établi un système de gestion interne pour l'utilisation des fonds d'assurance maladie, ou ne pas avoir de service ou de personnel spécialisé chargé de la gestion de l'utilisation des fonds d'assurance maladie ;

（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

(2) Ne pas avoir conservé conformément aux dispositions les documents financiers, les pièces comptables, les ordonnances, les dossiers médicaux, les enregistrements de traitement et d'examen, les relevés de frais, les registres d'entrée et de sortie des médicaments et des fournitures médicales, etc. ;

（三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

(3) Ne pas avoir transmis, conformément aux dispositions, les données relatives à l'utilisation des fonds d'assurance maladie via le système d'information de l'assurance maladie ;

（四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；

(4) Ne pas avoir signalé, conformément aux dispositions, les informations nécessaires à la supervision et à la gestion de l'utilisation des fonds d'assurance maladie à l'administration de la sécurité sociale ;

（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；

(5) Ne pas avoir divulgué au public, conformément aux dispositions, les informations sur les frais médicaux et la structure des coûts ;

（六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

(6) Sauf dans des circonstances particulières telles que les urgences et les soins d'urgence, fournir des services médicaux en dehors du champ de couverture des fonds d'assurance maladie sans le consentement de l'assuré ou de ses proches parents ou tuteurs ;

（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

(7) Refuser les inspections et contrôles de l'administration de la sécurité sociale ou d'autres autorités, ou fournir de fausses informations.

定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：

Les établissements médicaux conventionnés qui obtiennent frauduleusement des remboursements des fonds d'assurance maladie par les moyens suivants sont sommés par l'administration de la sécurité sociale de restituer les sommes, et une amende de 2 à 5 fois le montant fraudé est infligée ; le service concerné de l'établissement est suspendu pour une durée de 6 mois à 1 an en ce qui concerne l'utilisation des fonds d'assurance maladie, jusqu'à ce que l'organisme gestionnaire de l'assurance maladie résilie la convention de service ; si l'établissement possède une qualification professionnelle, l'autorité compétente révoque la qualification conformément à la loi :

（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

(1) Inciter ou aider autrui à se faire passer pour une autre personne ou à simuler une consultation ou un achat de médicaments, à fournir de faux justificatifs, ou à colluder avec autrui pour établir de fausses factures de frais ;

（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

(2) Falsifier, modifier, dissimuler, altérer ou détruire des documents médicaux, des certificats médicaux, des pièces comptables, des informations électroniques ou d'autres documents pertinents ;

（三）虚构医药服务项目；

(3) Inventer des projets de services médicaux ;

（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

(4) D'autres actes visant à obtenir frauduleusement des dépenses du fonds d'assurance médicale.

定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。

Si une institution médicale désignée, dans le but d'obtenir frauduleusement le fonds d'assurance médicale, commet l'un des actes prévus à l'article 38 du présent règlement et cause une perte au fonds d'assurance médicale, elle sera traitée conformément au présent article.

个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：

Dans l'une des circonstances suivantes, l'individu se verra ordonner de rectifier par l'administration de la sécurité médicale ; si une perte du fonds d'assurance médicale est causée, il sera ordonné de restituer ; s'il s'agit d'un assuré, le règlement en ligne de ses frais médicaux sera suspendu pour une durée de 3 à 12 mois :

（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

(1) Confier sa propre carte d'assurance médicale à autrui pour une utilisation frauduleuse ;

（二）重复享受医疗保障待遇；

(2) Bénéficier de manière répétée des prestations d'assurance médicale ;

（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

(3) Profiter de l'occasion de bénéficier des prestations d'assurance médicale pour revendre des médicaments, accepter des remboursements en espèces, des biens matériels ou obtenir d'autres avantages illégaux.

个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

Si un individu, dans le but d'obtenir frauduleusement le fonds d'assurance médicale, commet l'un des actes prévus à l'alinéa précédent et cause une perte au fonds d'assurance médicale ; ou utilise la carte d'assurance médicale d'autrui pour consulter ou acheter des médicaments de manière frauduleuse ; ou obtient frauduleusement des dépenses du fonds d'assurance médicale en falsifiant, modifiant, dissimulant, altérant ou détruisant des documents médicaux, des certificats médicaux, des pièces comptables, des informations électroniques ou d'autres documents pertinents, ou en inventant des projets de services médicaux, en plus d'être traité conformément à l'alinéa précédent, il se verra infliger une amende de 2 à 5 fois le montant fraudé par l'administration de la sécurité médicale.

医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员收受贿赂或者取得其他非法收入的，没收违法所得，对有关责任人员依法给予处分；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。

Si les administrations de la sécurité médicale et autres, les institutions de gestion de l'assurance médicale, les institutions médicales désignées et leur personnel acceptent des pots-de-vin ou obtiennent d'autres revenus illégaux, les gains illégaux seront confisqués, et les personnes responsables seront sanctionnées conformément à la loi ; si d'autres lois ou règlements administratifs sont violés, ils seront traités par les autorités compétentes conformément à la loi.

定点医药机构违反本条例规定，造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人5年内禁止从事定点医药机构管理活动，由有关部门依法给予处分。

Si une institution médicale désignée, en violation du présent règlement, cause une perte importante aux fonds d'assurance maladie ou d'autres effets sociaux néfastes graves, son représentant légal ou son responsable principal est interdit d'exercer des activités de gestion dans une institution médicale désignée pendant 5 ans, et les autorités compétentes lui imposent une sanction conformément à la loi.

违反本条例规定，侵占、挪用医疗保障基金的，由医疗保障等行政部门责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

En cas de violation du présent règlement par appropriation ou détournement des fonds d'assurance maladie, les autorités administratives de l'assurance maladie ordonnent leur restitution ; s'il y a des gains illicites, ceux-ci sont confisqués ; le responsable direct et les autres personnes directement responsables sont sanctionnés conformément à la loi.

退回的基金退回原医疗保障基金财政专户；罚款、没收的违法所得依法上缴国库。

Les fonds restitués sont reversés au compte spécial du fonds d'assurance maladie d'origine ; les amendes et les gains illicites confisqués sont versés au Trésor public conformément à la loi.

医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、会计师事务所等机构及其工作人员，泄露、篡改、毁损、非法向他人提供个人信息、商业秘密的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。

Si les autorités administratives de l'assurance maladie, les organismes de gestion de l'assurance maladie, les cabinets comptables et autres institutions, ainsi que leurs employés, divulguent, modifient, détruisent ou fournissent illégalement à des tiers des informations personnelles ou des secrets commerciaux, le responsable direct et les autres personnes directement responsables sont sanctionnés conformément à la loi ; si d'autres lois ou règlements administratifs sont violés, les autorités compétentes traitent l'affaire conformément à la loi.

医疗保障等行政部门工作人员在医疗保障基金使用监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。

Si les employés des autorités administratives de l'assurance maladie abusent de leurs pouvoirs, négligent leurs devoirs ou commettent des actes de favoritisme dans le cadre de la supervision et de la gestion de l'utilisation des fonds d'assurance maladie, ils sont sanctionnés conformément à la loi.

违反本条例规定，构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

En cas de violation du présent règlement constituant une infraction à l'ordre public, une sanction administrative est imposée conformément à la loi ; si cela constitue un crime, la responsabilité pénale est engagée conformément à la loi.

违反本条例规定，给有关单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任。

En cas de violation du présent règlement causant un préjudice à une unité ou à une personne concernée, la responsabilité civile est engagée conformément à la loi.

职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理，参照本条例执行。

La supervision et la gestion de l'utilisation des fonds d'assurance maladie pour les prestations complémentaires de frais médicaux élevés des employés et les prestations médicales des fonctionnaires sont effectuées par référence au présent règlement.

居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行，医疗保障行政部门应当加强监督。

L'utilisation des fonds d'assurance maladie grave pour les résidents est soumise aux dispositions nationales pertinentes, et les autorités administratives de l'assurance maladie doivent renforcer la supervision.

本条例自2021年5月1日起施行。

Le présent règlement entre en vigueur le 1er mai 2021.