医療保障基金使用監督管理条例

(2020年12月9日国务院第117次常务会议通过　2021年1月15日中华人民共和国国务院令第735号公布　自2021年5月1日起施行)

（2020年12月9日国務院第117回常務会議通過　2021年1月15日中華人民共和国国務院令第735号公布　2021年5月1日施行）

为了加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和其他有关法律规定，制定本条例。

医療保障基金の使用監督管理を強化し、基金の安全を保障し、基金の有効な使用を促進し、公民の医療保障の合法的権益を維持するため、『中華人民共和国社会保険法』及びその他の関連法律の規定に基づき、本条例を制定する。

本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。

本条例は、中華人民共和国国内における基本医療保険（出産保険を含む）基金、医療救済基金等の医療保障基金の使用及びその監督管理に適用する。

医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循合法、安全、公开、便民的原则。

医療保障基金の使用は、人民の健康を中心とし、保障水準は経済社会の発展水準に適応し、合法、安全、公開、便利の原則に従う。

医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合。

医療保障基金の使用監督管理は、政府の監督、社会の監督、業界の自律及び個人の信用遵守を結合して実施する。

县级以上人民政府应当加强对医疗保障基金使用监督管理工作的领导，建立健全医疗保障基金使用监督管理机制和基金监督管理执法体制，加强医疗保障基金使用监督管理能力建设，为医疗保障基金使用监督管理工作提供保障。

県級以上の人民政府は、医療保障基金の使用監督管理業務の指導を強化し、医療保障基金の使用監督管理メカニズム及び基金監督管理の法執行体制を確立・健全化し、医療保障基金の使用監督管理能力の建設を強化し、医療保障基金の使用監督管理業務に保障を提供しなければならない。

国务院医疗保障行政部门主管全国的医疗保障基金使用监督管理工作。国务院其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。

国務院医療保障行政部門は、全国の医療保障基金の使用監督管理業務を主管する。国務院のその他の関連部門は、それぞれの職責の範囲内で関連する医療保障基金の使用監督管理業務を担当する。

县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金使用监督管理工作。县级以上地方人民政府其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。

県級以上の地方人民政府の医療保障行政部門は、本行政区域の医療保障基金の使用監督管理業務を担当する。県級以上の地方人民政府のその他の関連部門は、それぞれの職責の範囲内で関連する医療保障基金の使用監督管理業務を担当する。

国家鼓励和支持新闻媒体开展医疗保障法律、法规和医疗保障知识的公益宣传，并对医疗保障基金使用行为进行舆论监督。有关医疗保障的宣传报道应当真实、公正。

国は、新聞メディアが医療保障の法律・法規及び医療保障知識の公益宣伝を行い、医療保障基金の使用行為に対して世論監督を行うことを奨励し、支持する。関連する医療保障の宣伝報道は、真実かつ公正でなければならない。

县级以上人民政府及其医疗保障等行政部门应当通过书面征求意见、召开座谈会等方式，听取人大代表、政协委员、参保人员代表等对医疗保障基金使用的意见，畅通社会监督渠道，鼓励和支持社会各方面参与对医疗保障基金使用的监督。

県級以上の人民政府及びその医療保障等の行政部門は、書面による意見聴取や座談会の開催等の方法により、人民代表大会代表、政治協商会議委員、被保険者代表等から医療保障基金の使用に関する意見を聴取し、社会監督の経路を円滑にし、社会の各方面が医療保障基金の使用に対する監督に参加することを奨励し支持しなければならない。

医疗机构、药品经营单位（以下统称医药机构）等单位和医药卫生行业协会应当加强行业自律，规范医药服务行为，促进行业规范和自我约束，引导依法、合理使用医疗保障基金。

医療機関、薬品経営機関（以下総称して医療薬品機関という）等の機関及び医療薬品衛生業界協会は、業界の自律を強化し、医療薬品サービスの行為を規範化し、業界規範と自己抑制を促進し、法律に従い合理的に医療保障基金を使用するよう導かなければならない。

医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范围。

医療保障基金の使用は、国が規定する支払範囲に適合しなければならない。

医疗保障基金支付范围由国务院医疗保障行政部门依法组织制定。省、自治区、直辖市人民政府按照国家规定的权限和程序，补充制定本行政区域内医疗保障基金支付的具体项目和标准，并报国务院医疗保障行政部门备案。

医療保障基金の支払範囲は、国務院の医療保障行政部門が法律に基づき組織して制定する。省、自治区、直轄市人民政府は、国が規定する権限と手続きに従い、本行政区域内の医療保障基金の支払に関する具体的な項目と基準を補充して制定し、国務院の医療保障行政部門に報告して備案しなければならない。

国家建立健全全国统一的医疗保障经办管理体系，提供标准化、规范化的医疗保障经办服务，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。

国は、全国統一の医療保障経営管理体系を確立し整備し、標準化・規範化された医療保障経営サービスを提供し、省、市、県、郷鎮（街道）、村（社区）の全カバーを実現する。

医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作，并定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。

医療保障経営機関は、業務、財務、安全及びリスク管理制度を確立し整備し、サービス協議管理、費用監視、基金振込、待遇審査及び支払等の業務を適切に行い、定期的に医療保障基金の収入、支出、残高等の状況を社会に公開し、社会の監督を受けなければならない。

医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限，并根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与定点医药机构协商签订服务协议，规范医药服务行为，明确违反服务协议的行为及其责任。

医療保障経営機関は、定点医療薬品機関と集団交渉協議の仕組みを確立し、定点医療薬品機関の医療保障基金の予算額と振込期限を合理的に決定し、かつ公衆の健康需要と管理サービスの必要に基づき、定点医療薬品機関と協議してサービス協議を締結し、医療薬品サービスの行為を規範化し、サービス協議に違反する行為とその責任を明確にしなければならない。

医疗保障经办机构应当及时向社会公布签订服务协议的定点医药机构名单。

医療保障経営機関は、速やかにサービス協議を締結した定点医療薬品機関のリストを社会に公表しなければならない。

医疗保障行政部门应当加强对服务协议订立、履行等情况的监督。

医療保障行政部門は、サービス協議の締結、履行等の状況に対する監督を強化しなければならない。

医疗保障经办机构应当按照服务协议的约定，及时结算和拨付医疗保障基金。

医療保障経理機関は、サービス協定の約定に従い、速やかに医療保障基金を精算し、支払わなければならない。

定点医药机构应当按照规定提供医药服务，提高服务质量，合理使用医疗保障基金，维护公民健康权益。

指定医療機関は、規定に従って医療サービスを提供し、サービスの質を向上させ、医療保障基金を合理的に使用し、国民の健康権益を守らなければならない。

定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议；定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。

指定医療機関がサービス協定に違反した場合、医療保障経理機関はその履行を督促し、サービス協定の約定に従って費用の支払いを一時停止または不支給とし、違反費用を追徴し、関連責任者または所属部門の医療保障基金使用に係る医療サービスを中止し、最終的にサービス協定を解除することができる。指定医療機関およびその関連責任者は、陳述・弁明を行う権利を有する。

医疗保障经办机构违反服务协议的，定点医药机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

医療保障経理機関がサービス協定に違反した場合、指定医療機関は是正を要求し、または医療保障行政部門に調整処理・督促改善を申し立てることができ、また法に従い行政不服審査または行政訴訟を提起することもできる。

定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，建立健全考核评价体系。

指定医療機関は、医療保障基金使用の内部管理制度を確立し、専門の機構または人員が医療保障基金使用管理業務を担当し、評価・考課体系を整備しなければならない。

定点医药机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。

指定医療機関は、医療保障基金に関する制度・政策の研修を組織し、定期的に自機関の医療保障基金使用状況を点検し、不適切な使用を速やかに是正しなければならない。

定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

指定医療機関およびその従事者は、実名による受診・購薬管理規定を執行し、被保険者の医療保障証を確認し、診療規範に従い合理的かつ必要な医療サービスを提供し、被保険者に対して費用明細および関連資料を正確に発行しなければならない。入院の分割、架空入院、過剰診療・過剰検査、処方の分割、過量投薬・重複投薬、重複請求・基準超過請求・項目分割請求、薬品・医療消耗品・診療項目・サービス施設の不正入れ替え、他人名義の受診・購薬や虚偽受診・購薬の誘引・幇助を行ってはならない。

定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。

指定医療機関は、医療保障基金が支払う費用が規定の支払範囲内であることを確保しなければならない。救急・救急等の特殊な場合を除き、医療保障基金の支払範囲外の医療サービスを提供する場合は、被保険者またはその近親者・後見人の同意を得なければならない。

定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。

指定医療機関は、規定に従い財務帳簿、会計伝票、処方箋、診療記録、治療検査記録、費用明細、薬品・医療消耗品の入出庫記録等の資料を保管し、速やかに医療保障情報システムを通じて医療保障基金使用に関するデータを全面的かつ正確に送信し、医療保障行政部門に医療保障基金使用監督管理に必要な情報を報告し、社会に対して医療費用・費用構成等の情報を公開し、社会の監督を受けなければならない。

参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料。

被保険者は、自身の医療保障証を携帯して受診・購薬し、自ら提示して確認を受けなければならない。被保険者は、指定医療機関に対して費用明細および関連資料を正確に発行するよう要求する権利を有する。

参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明。

被保険者は、自身の医療保障証を適切に保管し、他人による不正使用を防止しなければならない。特別な理由により他人に委託して薬を購入する必要がある場合は、委託者と受託者の身分証明書を提供しなければならない。

参保人员应当按照规定享受医疗保障待遇，不得重复享受。

被保険者は規定に従って医療保障給付を受けなければならず、重複して給付を受けてはならない。

参保人员有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务，对医疗保障基金的使用提出改进建议。

被保険者は、医療保障取扱機関に対して医療保障に関する相談サービスを求め、医療保障基金の使用について改善提案を行う権利を有する。

在医疗保障基金使用过程中，医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员不得收受贿赂或者取得其他非法收入。

医療保障基金の使用過程において、医療保障等の行政部門、医療保障取扱機関、指定医療機関及びその職員は、収賄やその他の不法収入を得てはならない。

参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

被保険者は、医療保障給付を受ける機会を利用して薬品を転売したり、現金の返還、物品の受領、その他の不法利益を得てはならない。

定点医药机构不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。

指定医療機関は、被保険者が医療保障給付を受ける機会を利用して薬品を転売したり、現金の返還、物品の受領、その他の不法利益を得るための便宜を提供してはならない。

医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。

医療保障取扱機関、指定医療機関等の組織及びその職員、並びに被保険者等は、医学文書、医学証明、会計証憑、電子情報等の関連資料を偽造、変造、隠匿、改ざん、廃棄したり、医療サービス項目を虚偽に構築する等の方法により、医療保障基金を詐取してはならない。

医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。

医療保障基金は専用に使用され、いかなる組織又は個人もこれを横領又は流用してはならない。

医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等机制，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作。

医療保障、衛生健康、中医薬、市場監督管理、財政、審計、公安等の部門は、役割を分担し協力し合い、コミュニケーション調整や事件移送等のメカニズムを構築し、共同で医療保障基金の使用に関する監督管理業務を適切に行わなければならない。

医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。

医療保障行政部門は、医療保障基金の支払い範囲に組み入れられた医療サービス行為と医療費用に対する監督を強化し、医療保障経理事務を規範化し、違法に医療保障基金を使用する行為を法に基づき取り締まらなければならない。

国务院医疗保障行政部门负责制定服务协议管理办法，规范、简化、优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，制作并定期修订服务协议范本。

国務院医療保障行政部門は、サービス協議管理弁法を制定し、医療機関の定点申請、専門評価、協議交渉の手続きを規範化、簡素化、最適化し、サービス協議のひな形を作成し定期的に改定する責任を負う。

国务院医疗保障行政部门制定服务协议管理办法，应当听取有关部门、医药机构、行业协会、社会公众、专家等方面意见。

国務院医療保障行政部門がサービス協議管理弁法を制定する際には、関係部門、医療機関、業界団体、社会公衆、専門家などの意見を聴取しなければならない。

医疗保障行政部门应当加强与有关部门的信息交换和共享，创新监督管理方式，推广使用信息技术，建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，实施大数据实时动态智能监控，并加强共享数据使用全过程管理，确保共享数据安全。

医療保障行政部門は、関係部門との情報交換と共有を強化し、監督管理方式を革新し、情報技術の使用を普及させ、全国統一、高効率、互換性、利便性、安全性を備えた医療保障情報システムを構築し、ビッグデータによるリアルタイム動的インテリジェント監視を実施し、共有データの使用全過程の管理を強化し、共有データの安全を確保しなければならない。

医疗保障行政部门应当根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，确定检查重点，组织开展专项检查。

医療保障行政部門は、医療保障基金のリスク評価、通報・苦情の手がかり、医療保障データ監視などの要素に基づき、検査の重点を確定し、専門検査を組織実施しなければならない。

医疗保障行政部门可以会同卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、公安等部门开展联合检查。

医療保障行政部門は、衛生健康、中医薬、市場監督管理、財政、公安などの部門と共同で合同検査を実施することができる。

对跨区域的医疗保障基金使用行为，由共同的上一级医疗保障行政部门指定的医疗保障行政部门检查。

地域をまたがる医療保障基金の使用行為については、共通の上一級医療保障行政部門が指定する医療保障行政部門が検査を行う。

医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下列措施：

医療保障行政部門が監督検査を実施する際には、以下の措置をとることができる：

（一）进入现场检查；

（一）現場に入り検査する；

（二）询问有关人员；

（二）関係者に質問する；

（三）要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明；

（三）検査対象者に対し、検査事項に関連するファイル資料の提供及び説明・解釈を求めること。

（四）采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；

（四）記録、録音、録画、写真撮影又は複製等の方法により、関連する状況及び資料を収集すること。

（五）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；

（五）移転、隠匿又は滅失されるおそれのある資料等を封存すること。

（六）聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查；

（六）条件を満たす会計事務所等の第三者機関及び専門家を招聘し、検査の実施を支援させること。

（七）法律、法规规定的其他措施。

（七）法律、法規に規定するその他の措置。

医疗保障行政部门可以依法委托符合法定条件的组织开展医疗保障行政执法工作。

医療保障行政部門は、法に基づき、法定条件を満たす組織に医療保障行政執行業務を委託することができる。

开展医疗保障基金使用监督检查，监督检查人员不得少于2人，并且应当出示执法证件。

医療保障基金の使用に関する監督検査を実施する場合、監督検査員は2名以上とし、かつ執行証書を提示しなければならない。

医疗保障行政部门进行监督检查时，被检查对象应当予以配合，如实提供相关资料和信息，不得拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报。

医療保障行政部門が監督検査を行う際、検査対象者はこれに協力し、関連資料及び情報を誠実に提供し、検査を拒否し、妨害し、又は虚偽報告・隠蔽してはならない。

定点医药机构涉嫌骗取医疗保障基金支出的，在调查期间，医疗保障行政部门可以采取增加监督检查频次、加强费用监控等措施，防止损失扩大。定点医药机构拒不配合调查的，经医疗保障行政部门主要负责人批准，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗保障基金结算。经调查，属于骗取医疗保障基金支出的，依照本条例第四十条的规定处理；不属于骗取医疗保障基金支出的，按照规定结算。

定点医療機関が医療保障基金の支出を詐取した疑いがある場合、調査期間中、医療保障行政部門は監督検査の頻度を増加させ、費用監視を強化する等の措置を講じ、損失の拡大を防止することができる。定点医療機関が調査に協力しない場合、医療保障行政部門の主要責任者の承認を得て、医療保障行政部門は医療保障経営機関に対し医療保障基金の決済を一時停止するよう要求することができる。調査の結果、医療保障基金の支出を詐取したものである場合は、本条例第四十条の規定に従い処理する。医療保障基金の支出を詐取したものでない場合は、規定に従い決済する。

参保人员涉嫌骗取医疗保障基金支出且拒不配合调查的，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗费用联网结算。暂停联网结算期间发生的医疗费用，由参保人员全额垫付。经调查，属于骗取医疗保障基金支出的，依照本条例第四十一条的规定处理；不属于骗取医疗保障基金支出的，按照规定结算。

被保険者が医療保障基金の支出を詐取した疑いがあり、かつ調査に協力しない場合、医療保障行政部門は医療保障経営機関に対し医療費のオンライン決済を一時停止するよう要求することができる。一時停止期間中に発生した医療費は、被保険者が全額を一時立て替える。調査の結果、医療保障基金の支出を詐取したものである場合は、本条例第四十一条の規定に従い処理する。医療保障基金の支出を詐取したものでない場合は、規定に従い決済する。

医疗保障行政部门对违反本条例的行为作出行政处罚或者行政处理决定前，应当听取当事人的陈述、申辩；作出行政处罚或者行政处理决定，应当告知当事人依法享有申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。

医療保障行政部門は、本条例に違反する行為に対して行政処罰又は行政処理決定を行う前に、当事者の陳述及び申立てを聴取しなければならない。行政処罰又は行政処理決定を行う際には、当事者が法に従い行政不服審査又は行政訴訟を提起する権利を有することを告知しなければならない。

医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、会计师事务所等机构及其工作人员，不得将工作中获取、知悉的被调查对象资料或者相关信息用于医疗保障基金使用监督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毁损、非法向他人提供当事人的个人信息和商业秘密。

医療保障等の行政部門、医療保障経営機構、会計士事務所等の機構及びその職員は、業務において取得又は知り得た被調査対象者の資料又は関連情報を、医療保険基金の使用監督管理以外の目的に使用してはならず、当事者の個人情報及び営業秘密を漏洩、改ざん、破壊、又は不法に他人に提供してはならない。

国务院医疗保障行政部门应当建立定点医药机构、人员等信用管理制度，根据信用评价等级分级分类监督管理，将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统，按照国家有关规定实施惩戒。

国務院医療保障行政部門は、定点医療機関、人員等の信用管理制度を確立し、信用評価等級に基づき段階別・分類別に監督管理を行い、日常の監督検査結果、行政処罰結果等を全国信用情報共有プラットフォーム及びその他の関連情報公示システムに組み入れ、国家の関連規定に従い懲戒を実施しなければならない。

医疗保障行政部门应当定期向社会公布医疗保障基金使用监督检查结果，加大对医疗保障基金使用违法案件的曝光力度，接受社会监督。

医療保障行政部門は、定期的に医療保険基金の使用監督検査結果を社会に公表し、医療保険基金の使用違法事件の露出度を高め、社会の監督を受け入れなければならない。

任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。

すべての組織及び個人は、医療保険基金を侵害する違法違規行為を報告・通報する権利を有する。

医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道，依法及时处理有关举报投诉，并对举报人的信息保密。对查证属实的举报，按照国家有关规定给予举报人奖励。

医療保障行政部門は、報告・通報の経路を円滑にし、法に従い速やかに関連する報告・通報を処理し、報告者の情報を秘密にしなければならない。確認された報告については、国家の関連規定に従い報告者に報奨を与える。

医疗保障经办机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：

医療保障経営機構に次の各号のいずれかに該当する場合、医療保障行政部門は是正を命じ、直接責任を負う主管者及びその他の直接責任者に対し法に従い処分を与える。

（一）未建立健全业务、财务、安全和风险管理制度；

（一）業務、財務、安全及びリスク管理制度を確立・整備していないこと。

（二）未履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责；

（二）サービス協定管理、費用監視、基金支払、給付審査及び支払等の職責を履行していないこと。

（三）未定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况。

（三）医療保障基金の収入、支出、残高などの状況を定期的に社会に公開していないこと。

医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

医療保障経営機関が、医学文書、医学証明、会計証憑、電子情報などの関連資料を偽造、変造、隠匿、改ざん、廃棄したり、医療サービスプロジェクトを虚構するなどの方法で、医療保障基金の支出を詐取した場合、医療保障行政部門は返還を命じ、詐取額の2倍以上5倍以下の過料を科し、直接責任のある主管者及びその他の直接責任者に対しては法に基づき処分を与える。

定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

指定医療機関が次のいずれかの状況にある場合、医療保障行政部門は是正を命じ、かつ関係責任者を約談することができる。医療保障基金に損失を生じさせた場合は、返還を命じ、損失額の1倍以上2倍以下の過料を科す。是正を拒否し、又は重大な結果を生じさせた場合は、指定医療機関に対し、関係責任部門の6ヶ月以上1年以下の医療保障基金使用に係る医療サービスを停止するよう命じる。その他の法律、行政法規に違反する場合は、関係主管部門が法に基づき処理する。

（一）分解住院、挂床住院；

（一）入院の分割、架空入院。

（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

（二）診療規範に違反した過剰診療、過剰検査、処方の分割、過量投薬、重複投薬、又はその他の不必要な医療サービスを提供すること。

（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（三）重複請求、基準超過請求、項目分割請求。

（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（四）薬品、医療消耗品、診療項目及びサービス施設のすり替え。

（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

（五）被保険者がその医療保障待遇を利用して薬品を転売し、現金、物品の返還を受け、又はその他の不法利益を得るための便宜を提供すること。

（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（六）医療保障基金の支払範囲に属さない医療費用を医療保障基金の決済に組み入れること。

（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

（七）医療保障基金に損失を生じさせるその他の違法行為。

定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

指定医療機関が次のいずれかの状況にある場合、医療保障行政部門は是正を命じ、かつ関係責任者を呼び出して協議することができる。是正を拒否した場合、1万元以上5万元以下の罰金を科す。その他の法律・行政法規に違反した場合、関係主管部門が法に従い処理する。

（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；

（一）医療保障基金使用内部管理制度を確立していない、または医療保障基金使用管理業務を担当する専門機関もしくは人員を配置していない。

（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

（二）規定に従い財務帳簿、会計証憑、処方箋、診療記録、治療検査記録、費用明細、薬品および医療消耗品の入出庫記録などの資料を保管していない。

（三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

（三）規定に従い医療保障情報システムを通じて医療保障基金使用に関するデータを送信していない。

（四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；

（四）規定に従い医療保障行政部門に医療保障基金使用監督管理に必要な情報を報告していない。

（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；

（五）規定に従い社会に向けて医療費用、費用構造などの情報を公開していない。

（六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

（六）救急・救命などの特殊な状況を除き、被保険者またはその近親者・後見人の同意を得ずに医療保障基金の支払範囲外の医療サービスを提供した。

（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

（七）医療保障などの行政部門の監督検査を拒否した、または虚偽の状況を提供した。

定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：

指定医療機関が次の方法で医療保障基金の支出を詐取した場合、医療保障行政部門は返還を命じ、詐取額の2倍以上5倍以下の罰金を科す。指定医療機関に対し、関係責任部門の医療保障基金使用に関わる医療サービスを6ヶ月以上1年以下停止するよう命じ、最終的に医療保障運営機関がサービス契約を解除する。資格を有する場合、関係主管部門が法に従い資格を剥奪する。

（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

（一）他人を誘導・幇助して名義を冒用または虚偽の受診・購薬をさせ、虚偽の証明資料を提供し、または他人と通謀して虚偽の費用証憑を発行させる。

（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

（二）医学文書、医学証明、会計証憑、電子情報等の関連資料を偽造、変造、隠匿、改ざん、廃棄すること。

（三）虚构医药服务项目；

（三）医療サービス項目を虚偽に作成すること。

（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

（四）その他の医療保険基金の支出を騙取する行為。

定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。

指定医療機関が医療保険基金を騙取する目的で、本条例第38条に規定する行為の一つを実施し、医療保険基金に損失を生じさせた場合、本条の規定に従って処理する。

个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：

個人が次のいずれかの状況にある場合、医療保険行政部門は是正を命じる。医療保険基金に損失を生じさせた場合は、返還を命じる。被保険者である場合は、その医療費のオンライン決済を3ヶ月から12ヶ月停止する。

（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

（一）自身の医療保険証を他人に貸与し、他人が自身の名義を冒用して使用させること。

（二）重复享受医疗保障待遇；

（二）医療保険給付を重複して受けること。

（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

（三）医療保険給付を受ける機会を利用して薬品を転売し、現金の返還、物品の受領、またはその他の不法利益を得ること。

个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

個人が医療保険基金を騙取する目的で、前項に規定する行為の一つを実施し、医療保険基金に損失を生じさせた場合、または他人の医療保険証を使用して名義を冒用し受診・購薬した場合、または偽造、変造、隠匿、改ざん、廃棄等の方法で医学文書、医学証明、会計証憑、電子情報等の関連資料を作成し、または医療サービス項目を虚偽に作成する等の方法で医療保険基金の支出を騙取した場合、前項の規定による処理に加え、医療保険行政部門は騙取金額の2倍以上5倍以下の過料を科す。

医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员收受贿赂或者取得其他非法收入的，没收违法所得，对有关责任人员依法给予处分；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。

医療保険等の行政部門、医療保険経辦機構、指定医療機関及びその職員が賄賂を受け取り、またはその他の不法収入を得た場合、違法所得を没収し、関係責任者に対して法により処分を行う。その他の法律、行政法規に違反する場合は、関係主管部門が法により処理する。

定点医药机构违反本条例规定，造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人5年内禁止从事定点医药机构管理活动，由有关部门依法给予处分。

定点医療機関が本条例の規定に違反し、医療保障基金に重大な損失又はその他深刻な悪影響を及ぼした場合、その法定代表者又は主要責任者は5年間、定点医療機関の管理活動に従事することを禁止され、関係部門が法に基づき処分を与える。

违反本条例规定，侵占、挪用医疗保障基金的，由医疗保障等行政部门责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

本条例の規定に違反し、医療保障基金を横領又は流用した場合、医療保障等の行政部門が命じて返還させる。違法所得がある場合は没収する。直接責任のある主管者及びその他の直接責任者には法に基づき処分を与える。

退回的基金退回原医疗保障基金财政专户；罚款、没收的违法所得依法上缴国库。

返還された基金は元の医療保障基金財政専戸に戻される。罰金及び没収された違法所得は法に基づき国庫に納付される。

医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、会计师事务所等机构及其工作人员，泄露、篡改、毁损、非法向他人提供个人信息、商业秘密的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。

医療保障等の行政部門、医療保障経営機構、会計事務所等の機構及びその職員が、個人情報又は営業秘密を漏洩、改ざん、破壊、又は不法に他人に提供した場合、直接責任のある主管者及びその他の直接責任者には法に基づき処分を与える。その他の法律・行政法規に違反する場合は、関係主管部門が法に基づき処理する。

医疗保障等行政部门工作人员在医疗保障基金使用监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。

医療保障等の行政部門の職員が、医療保障基金の使用監督管理業務において職権を濫用し、職務を怠り、又は私利を図った場合、法に基づき処分を与える。

违反本条例规定，构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

本条例の規定に違反し、治安管理違反行為を構成する場合は、法に基づき治安管理処罰を与える。犯罪を構成する場合は、法に基づき刑事責任を追及する。

违反本条例规定，给有关单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任。

本条例の規定に違反し、関係機関又は個人に損失を与えた場合、法に基づき賠償責任を負う。

职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理，参照本条例执行。

職員大額医療費用補助、公務員医療補助等の医療保障資金の使用に関する監督管理は、本条例を参照して執行する。

居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行，医疗保障行政部门应当加强监督。

住民大病保険資金の使用は国家の関連規定に従って執行し、医療保障行政部門は監督を強化しなければならない。

本条例自2021年5月1日起施行。

本条例は、2021年5月1日から施行する。