KYB CHINA(2020年12月9日国务院第117次常务会议通过 2021年1月15日中华人民共和国国务院令第735号公布 自2021年5月1日起施行)
(Aprovado na 117ª reunião executiva do Conselho de Estado em 9 de dezembro de 2020, promulgado pelo Decreto nº 735 do Conselho de Estado da República Popular da China em 15 de janeiro de 2021, em vigor a partir de 1º de maio de 2021)
总 则
Disposições Gerais
为了加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和其他有关法律规定，制定本条例。
O presente regulamento é elaborado de acordo com a Lei de Seguro Social da República Popular da China e outras disposições legais relevantes, com o objetivo de fortalecer a supervisão e administração do uso do fundo de seguro médico, garantir a segurança do fundo, promover o uso eficaz do fundo e proteger os direitos e interesses legítimos dos cidadãos em relação ao seguro médico.
本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。
Este regulamento aplica-se ao uso e à supervisão e administração do fundo de seguro médico básico (incluindo seguro de maternidade), fundo de assistência médica e outros fundos de seguro médico dentro do território da República Popular da China.
医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循合法、安全、公开、便民的原则。
O uso do fundo de seguro médico deve centrar-se na saúde do povo, o nível de proteção deve ser compatível com o nível de desenvolvimento econômico e social, e devem ser seguidos os princípios de legalidade, segurança, transparência e conveniência.
医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合。
A supervisão e administração do uso do fundo de seguro médico combinam supervisão governamental, supervisão social, autorregulação da indústria e integridade individual.
县级以上人民政府应当加强对医疗保障基金使用监督管理工作的领导，建立健全医疗保障基金使用监督管理机制和基金监督管理执法体制，加强医疗保障基金使用监督管理能力建设，为医疗保障基金使用监督管理工作提供保障。
Os governos populares ao nível de distrito ou superior devem fortalecer a liderança no trabalho de supervisão e administração do uso do fundo de seguro médico, estabelecer e aperfeiçoar o mecanismo de supervisão e administração do uso do fundo de seguro médico e o sistema de aplicação da lei de supervisão do fundo, fortalecer a capacidade de construção da supervisão e administração do uso do fundo de seguro médico e fornecer garantias para o trabalho de supervisão e administração do uso do fundo de seguro médico.
国务院医疗保障行政部门主管全国的医疗保障基金使用监督管理工作。国务院其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。
O departamento administrativo de seguro médico do Conselho de Estado é responsável pela supervisão e administração do uso do fundo de seguro médico em todo o país. Outros departamentos relevantes do Conselho de Estado são responsáveis pela supervisão e administração do uso do fundo de seguro médico dentro de suas respectivas atribuições.
县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金使用监督管理工作。县级以上地方人民政府其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。
Os departamentos administrativos de seguro médico dos governos populares locais ao nível de distrito ou superior são responsáveis pela supervisão e administração do uso do fundo de seguro médico em suas respectivas regiões administrativas. Outros departamentos relevantes dos governos populares locais ao nível de distrito ou superior são responsáveis pela supervisão e administração do uso do fundo de seguro médico dentro de suas respectivas atribuições.
国家鼓励和支持新闻媒体开展医疗保障法律、法规和医疗保障知识的公益宣传，并对医疗保障基金使用行为进行舆论监督。有关医疗保障的宣传报道应当真实、公正。
O Estado incentiva e apoia os meios de comunicação social a realizar publicidade de interesse público sobre leis, regulamentos e conhecimentos de seguro médico, e a exercer supervisão pública sobre o uso do fundo de seguro médico. As reportagens e publicações relacionadas ao seguro médico devem ser verdadeiras e justas.
县级以上人民政府及其医疗保障等行政部门应当通过书面征求意见、召开座谈会等方式，听取人大代表、政协委员、参保人员代表等对医疗保障基金使用的意见，畅通社会监督渠道，鼓励和支持社会各方面参与对医疗保障基金使用的监督。
Os governos populares acima do nível distrital e seus departamentos administrativos de seguro médico devem, por meio de solicitação de opiniões por escrito, realização de simpósios, etc., ouvir as opiniões de representantes do Congresso Popular, membros da Conferência Consultiva Política, representantes dos segurados, etc., sobre o uso do fundo de seguro médico, desobstruir os canais de supervisão social, incentivar e apoiar a participação de todos os setores da sociedade na supervisão do uso do fundo de seguro médico.
医疗机构、药品经营单位（以下统称医药机构）等单位和医药卫生行业协会应当加强行业自律，规范医药服务行为，促进行业规范和自我约束，引导依法、合理使用医疗保障基金。
Instituições médicas, unidades de venda de medicamentos (doravante referidas coletivamente como instituições médicas e farmacêuticas) e outras unidades, bem como associações da indústria médica e farmacêutica, devem fortalecer a autodisciplina do setor, padronizar o comportamento dos serviços médicos, promover a autorregulação e a autolimitação do setor, e orientar o uso legal e razoável do fundo de seguro médico.
基金使用
Uso do Fundo
医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范围。
O uso do fundo de seguro médico deve estar em conformidade com o escopo de pagamento estabelecido pelo Estado.
医疗保障基金支付范围由国务院医疗保障行政部门依法组织制定。省、自治区、直辖市人民政府按照国家规定的权限和程序，补充制定本行政区域内医疗保障基金支付的具体项目和标准，并报国务院医疗保障行政部门备案。
O escopo de pagamento do fundo de seguro médico é organizado e formulado pelo departamento administrativo de seguro médico do Conselho de Estado, de acordo com a lei. Os governos populares das províncias, regiões autônomas e municípios, dentro dos limites de autoridade e procedimentos estipulados pelo Estado, complementam a formulação de itens e padrões específicos para o pagamento do fundo de seguro médico em suas respectivas áreas administrativas e os reportam ao departamento administrativo de seguro médico do Conselho de Estado para arquivamento.
国家建立健全全国统一的医疗保障经办管理体系，提供标准化、规范化的医疗保障经办服务，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。
O Estado estabelece e aperfeiçoa um sistema unificado de gestão de serviços de seguro médico em todo o país, fornecendo serviços de gestão de seguro médico padronizados e normalizados, alcançando cobertura total em províncias, municípios, distritos, vilas (ruas) e aldeias (comunidades).
医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作，并定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。
As instituições de gestão de seguro médico devem estabelecer e aperfeiçoar sistemas de gestão de negócios, finanças, segurança e risco, realizar bem o gerenciamento de contratos de serviços, monitoramento de custos, alocação de fundos, revisão e pagamento de benefícios, etc., e divulgar regularmente ao público as receitas, despesas e saldos do fundo de seguro médico, aceitando a supervisão social.
医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限，并根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与定点医药机构协商签订服务协议，规范医药服务行为，明确违反服务协议的行为及其责任。
As instituições de gestão de seguro médico devem estabelecer um mecanismo de negociação coletiva com as instituições médicas e farmacêuticas contratadas, determinar razoavelmente o valor do orçamento do fundo de seguro médico e o prazo de alocação para essas instituições, e, com base nas necessidades de proteção da saúde pública e de gestão de serviços, negociar e assinar contratos de serviços com as instituições médicas e farmacêuticas contratadas, padronizando o comportamento dos serviços médicos e especificando as violações dos contratos de serviços e suas responsabilidades.
医疗保障经办机构应当及时向社会公布签订服务协议的定点医药机构名单。
As instituições de gestão de seguro médico devem divulgar prontamente ao público a lista de instituições médicas e farmacêuticas contratadas que assinaram contratos de serviços.
医疗保障行政部门应当加强对服务协议订立、履行等情况的监督。
Os departamentos administrativos de seguro médico devem fortalecer a supervisão sobre a celebração e execução dos contratos de serviços, entre outros aspectos.
医疗保障经办机构应当按照服务协议的约定，及时结算和拨付医疗保障基金。
As instituições de seguro médico devem, de acordo com o estipulado no acordo de serviço, liquidar e transferir pontualmente o fundo de seguro médico.
定点医药机构应当按照规定提供医药服务，提高服务质量，合理使用医疗保障基金，维护公民健康权益。
As instituições médicas designadas devem fornecer serviços médicos conforme as disposições, melhorar a qualidade do serviço, usar racionalmente o fundo de seguro médico e proteger os direitos de saúde dos cidadãos.
定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议；定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。
Se uma instituição médica designada violar o acordo de serviço, a instituição de seguro médico pode instá-la a cumprir o acordo, suspender ou recusar o pagamento de despesas conforme estipulado no acordo, recuperar despesas irregulares, suspender o serviço médico relacionado ao uso do fundo de seguro médico do responsável ou do departamento envolvido, até rescindir o acordo; a instituição médica designada e seus responsáveis têm o direito de fazer declarações e defesas.
医疗保障经办机构违反服务协议的，定点医药机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。
Se a instituição de seguro médico violar o acordo de serviço, a instituição médica designada tem o direito de exigir correção ou solicitar ao departamento administrativo de seguro médico a coordenação e supervisão da retificação, podendo também solicitar revisão administrativa ou iniciar ação administrativa judicial.
定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，建立健全考核评价体系。
As instituições médicas designadas devem estabelecer um sistema de gestão interna para o uso do fundo de seguro médico, com um órgão ou pessoa específica responsável pela gestão do uso do fundo de seguro médico, e estabelecer um sistema de avaliação completo.
定点医药机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。
As instituições médicas designadas devem organizar treinamentos sobre os sistemas e políticas relacionados ao fundo de seguro médico, verificar regularmente o uso do fundo de seguro médico em sua unidade e corrigir prontamente comportamentos inadequados no uso do fundo de seguro médico.
定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。
As instituições médicas designadas e seus funcionários devem cumprir as disposições de atendimento médico e compra de medicamentos com identificação real, verificar o comprovante de seguro médico do segurado, fornecer serviços médicos razoáveis e necessários de acordo com as normas de diagnóstico e tratamento, emitir faturas e documentos relevantes de forma verdadeira ao segurado, e não podem dividir internações, manter leitos sem necessidade, realizar diagnósticos ou exames excessivos, dividir prescrições, prescrever quantidades excessivas, repetir medicamentos, cobrar repetidamente, cobrar acima do padrão, dividir itens de cobrança, trocar medicamentos, materiais médicos, itens de diagnóstico e tratamento ou instalações de serviço, nem induzir ou ajudar outros a se passarem por segurados ou a buscarem atendimento ou compra de medicamentos falsos.
定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。
As instituições médicas designadas devem garantir que as despesas pagas pelo fundo de seguro médico estejam dentro da faixa de pagamento estipulada; exceto em situações especiais como emergência e resgate, o fornecimento de serviços médicos fora da faixa de pagamento do fundo de seguro médico deve ser consentido pelo segurado ou seus parentes próximos ou responsável legal.
定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。
As instituições médicas designadas devem, conforme as disposições, preservar documentos como registros financeiros, livros contábeis, prescrições, prontuários, registros de exames e tratamentos, detalhamento de despesas, registros de entrada e saída de medicamentos e materiais médicos, transmitir dados completos e precisos sobre o uso do fundo de seguro médico através do sistema de informações de seguro médico em tempo hábil, reportar ao departamento administrativo de seguro médico as informações necessárias para a supervisão e administração do uso do fundo de seguro médico, divulgar publicamente informações como despesas médicas e estrutura de custos, e aceitar a supervisão social.
参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料。
Os segurados devem portar seu próprio comprovante de seguro médico para atendimento e compra de medicamentos, e apresentá-lo ativamente para verificação. Os segurados têm o direito de exigir que as instituições médicas designadas emitam faturas e documentos relevantes de forma verdadeira.
参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明。
Os participantes devem guardar adequadamente seus comprovantes de seguro médico, evitando que terceiros os usem indevidamente. Se, por razões especiais, for necessário delegar a compra de medicamentos a terceiros, devem ser fornecidos os documentos de identidade do mandante e do mandatário.
参保人员应当按照规定享受医疗保障待遇，不得重复享受。
Os participantes devem usufruir dos benefícios do seguro médico conforme as disposições, não podendo usufruí-los repetidamente.
参保人员有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务，对医疗保障基金的使用提出改进建议。
Os participantes têm o direito de exigir que as instituições de gestão do seguro médico forneçam serviços de consultoria sobre o seguro médico e apresentem sugestões para melhorar o uso do fundo de seguro médico.
在医疗保障基金使用过程中，医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员不得收受贿赂或者取得其他非法收入。
No processo de uso do fundo de seguro médico, os departamentos administrativos de seguro médico, saúde, as instituições de gestão do seguro médico, as instituições médicas designadas e seus funcionários não devem aceitar subornos ou obter outras receitas ilegais.
参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。
Os participantes não devem aproveitar a oportunidade de usufruir dos benefícios do seguro médico para revender medicamentos, receber devoluções em dinheiro, bens materiais ou obter outros benefícios ilegais.
定点医药机构不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。
As instituições médicas designadas não devem facilitar que os participantes aproveitem a oportunidade de usufruir dos benefícios do seguro médico para revender medicamentos, receber devoluções em dinheiro, bens materiais ou obter outros benefícios ilegais.
医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。
As instituições de gestão do seguro médico, instituições médicas designadas e seus funcionários, bem como os participantes, não devem, por meio de falsificação, alteração, ocultação, rasura, destruição de documentos médicos, certificados médicos, comprovantes contábeis, informações eletrônicas ou outros materiais relevantes, ou por meio de invenção de serviços médicos, obter fraudulentamente o fundo de seguro médico.
医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。
O fundo de seguro médico é de uso exclusivo, e nenhuma organização ou indivíduo pode apropriar-se indevidamente ou desviá-lo.
监督管理
Supervisão e Administração
医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等机制，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作。
Os departamentos de seguro médico, saúde, medicina tradicional chinesa, supervisão de mercado, finanças, auditoria e segurança pública devem cooperar e coordenar entre si, estabelecendo mecanismos de comunicação e coordenação, transferência de casos, etc., para trabalhar juntos na supervisão e administração do uso do fundo de seguro médico.
医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。
Os departamentos administrativos de seguro médico devem fortalecer a supervisão dos serviços médicos e dos custos médicos incluídos no âmbito de pagamento do fundo de seguro médico, padronizar os negócios de gestão do seguro médico e investigar e punir legalmente os atos de uso ilegal do fundo de seguro médico.
国务院医疗保障行政部门负责制定服务协议管理办法，规范、简化、优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，制作并定期修订服务协议范本。
O departamento administrativo de seguro médico do Conselho de Estado é responsável por formular métodos de gestão de contratos de serviços, padronizar, simplificar e otimizar os procedimentos de solicitação de credenciamento, avaliação profissional e negociação de instituições médicas e farmacêuticas, e elaborar e revisar periodicamente modelos de contratos de serviços.
国务院医疗保障行政部门制定服务协议管理办法，应当听取有关部门、医药机构、行业协会、社会公众、专家等方面意见。
Ao formular métodos de gestão de contratos de serviços, o departamento administrativo de seguro médico do Conselho de Estado deve ouvir as opiniões de departamentos relevantes, instituições médicas e farmacêuticas, associações do setor, público em geral e especialistas.
医疗保障行政部门应当加强与有关部门的信息交换和共享，创新监督管理方式，推广使用信息技术，建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，实施大数据实时动态智能监控，并加强共享数据使用全过程管理，确保共享数据安全。
Os departamentos administrativos de seguro médico devem fortalecer a troca e o compartilhamento de informações com outros departamentos, inovar métodos de supervisão, promover o uso de tecnologia da informação, estabelecer um sistema de informações de seguro médico nacional unificado, eficiente, compatível, conveniente e seguro, implementar monitoramento inteligente dinâmico em tempo real de big data, e fortalecer a gestão de todo o processo de uso de dados compartilhados, garantindo a segurança dos dados compartilhados.
医疗保障行政部门应当根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，确定检查重点，组织开展专项检查。
Os departamentos administrativos de seguro médico devem determinar os focos de inspeção com base em fatores como avaliação de risco do fundo de seguro médico, pistas de denúncias e monitoramento de dados do seguro médico, e organizar inspeções especiais.
医疗保障行政部门可以会同卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、公安等部门开展联合检查。
Os departamentos administrativos de seguro médico podem realizar inspeções conjuntas com departamentos de saúde, medicina tradicional chinesa, supervisão de mercado, finanças e segurança pública.
对跨区域的医疗保障基金使用行为，由共同的上一级医疗保障行政部门指定的医疗保障行政部门检查。
Para o uso do fundo de seguro médico que abrange várias regiões, a inspeção será realizada pelo departamento administrativo de seguro médico designado pelo departamento administrativo de seguro médico de nível superior comum.
医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下列措施：
Ao realizar supervisão e inspeção, os departamentos administrativos de seguro médico podem adotar as seguintes medidas:
（一）进入现场检查；
(1) Entrar no local para inspeção;
（二）询问有关人员；
(2) Interrogar pessoas relevantes;
（三）要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明；
(3) Exigir que o objeto da inspeção forneça documentos e materiais relacionados ao assunto da inspeção e faça explicações e esclarecimentos;
（四）采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；
(4) Coletar informações e materiais relevantes por meio de gravação, áudio, vídeo, fotografia ou cópia;
（五）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；
(5) Lacrar materiais que possam ser transferidos, ocultados ou destruídos;
（六）聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查；
(6) Contratar firmas de contabilidade qualificadas e outros terceiros profissionais para auxiliar na realização da inspeção;
（七）法律、法规规定的其他措施。
(7) Outras medidas previstas em leis e regulamentos.
医疗保障行政部门可以依法委托符合法定条件的组织开展医疗保障行政执法工作。
O departamento administrativo de seguro médico pode, de acordo com a lei, delegar a organizações que atendam às condições legais a realização de trabalhos de aplicação da lei administrativa do seguro médico.
开展医疗保障基金使用监督检查，监督检查人员不得少于2人，并且应当出示执法证件。
Ao realizar a supervisão e inspeção do uso do fundo de seguro médico, o número de inspetores não deve ser inferior a 2 pessoas, e eles devem apresentar seus documentos de aplicação da lei.
医疗保障行政部门进行监督检查时，被检查对象应当予以配合，如实提供相关资料和信息，不得拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报。
Quando o departamento administrativo de seguro médico realiza supervisão e inspeção, o objeto inspecionado deve cooperar, fornecer informações e materiais relevantes de forma verdadeira, e não pode recusar, obstruir a inspeção ou prestar declarações falsas ou omitir informações.
定点医药机构涉嫌骗取医疗保障基金支出的，在调查期间，医疗保障行政部门可以采取增加监督检查频次、加强费用监控等措施，防止损失扩大。定点医药机构拒不配合调查的，经医疗保障行政部门主要负责人批准，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗保障基金结算。经调查，属于骗取医疗保障基金支出的，依照本条例第四十条的规定处理；不属于骗取医疗保障基金支出的，按照规定结算。
Se uma instituição médica designada for suspeita de obter fraudulentamente pagamentos do fundo de seguro médico, durante o período de investigação, o departamento administrativo de seguro médico pode tomar medidas como aumentar a frequência da supervisão e inspeção e reforçar o monitoramento de custos para evitar a expansão das perdas. Se a instituição médica designada se recusar a cooperar com a investigação, com a aprovação do principal responsável do departamento administrativo de seguro médico, o departamento administrativo de seguro médico pode exigir que a agência operacional do seguro médico suspenda a liquidação do fundo de seguro médico. Após a investigação, se for determinado que houve obtenção fraudulenta de pagamentos do fundo de seguro médico, o caso será tratado de acordo com o Artigo 40 deste regulamento; se não for determinado que houve obtenção fraudulenta, a liquidação será feita de acordo com as disposições.
参保人员涉嫌骗取医疗保障基金支出且拒不配合调查的，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗费用联网结算。暂停联网结算期间发生的医疗费用，由参保人员全额垫付。经调查，属于骗取医疗保障基金支出的，依照本条例第四十一条的规定处理；不属于骗取医疗保障基金支出的，按照规定结算。
Se um segurado for suspeito de obter fraudulentamente pagamentos do fundo de seguro médico e se recusar a cooperar com a investigação, o departamento administrativo de seguro médico pode exigir que a agência operacional do seguro médico suspenda a liquidação online das despesas médicas. As despesas médicas incorridas durante o período de suspensão da liquidação online serão integralmente pagas pelo segurado. Após a investigação, se for determinado que houve obtenção fraudulenta de pagamentos do fundo de seguro médico, o caso será tratado de acordo com o Artigo 41 deste regulamento; se não for determinado que houve obtenção fraudulenta, a liquidação será feita de acordo com as disposições.
医疗保障行政部门对违反本条例的行为作出行政处罚或者行政处理决定前，应当听取当事人的陈述、申辩；作出行政处罚或者行政处理决定，应当告知当事人依法享有申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。
Antes de tomar uma decisão de sanção administrativa ou decisão administrativa por violação deste regulamento, o departamento administrativo de seguro médico deve ouvir as declarações e defesas da parte envolvida; ao tomar a decisão de sanção administrativa ou decisão administrativa, deve informar a parte envolvida do direito de solicitar revisão administrativa ou interpor ação administrativa conforme a lei.
医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、会计师事务所等机构及其工作人员，不得将工作中获取、知悉的被调查对象资料或者相关信息用于医疗保障基金使用监督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毁损、非法向他人提供当事人的个人信息和商业秘密。
Os departamentos administrativos de seguro médico, instituições operacionais de seguro médico, firmas de contabilidade e outros órgãos e seus funcionários não devem usar os dados ou informações obtidos ou conhecidos no trabalho sobre o objeto investigado para fins diferentes da supervisão e administração do uso do fundo de seguro médico, nem divulgar, alterar, destruir ou fornecer ilegalmente a terceiros as informações pessoais e segredos comerciais das partes envolvidas.
国务院医疗保障行政部门应当建立定点医药机构、人员等信用管理制度，根据信用评价等级分级分类监督管理，将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统，按照国家有关规定实施惩戒。
O departamento administrativo de seguro médico do Conselho de Estado deve estabelecer um sistema de gestão de crédito para instituições médicas designadas e pessoal, realizar supervisão e administração classificadas com base no nível de avaliação de crédito, e incluir os resultados de inspeções diárias de supervisão e resultados de sanções administrativas na plataforma nacional de compartilhamento de informações de crédito e outros sistemas de divulgação de informações relevantes, aplicando penalidades de acordo com as disposições nacionais relevantes.
医疗保障行政部门应当定期向社会公布医疗保障基金使用监督检查结果，加大对医疗保障基金使用违法案件的曝光力度，接受社会监督。
O departamento administrativo de seguro médico deve divulgar regularmente ao público os resultados das inspeções de supervisão do uso do fundo de seguro médico, aumentar a exposição de casos ilegais de uso do fundo de seguro médico e aceitar a supervisão social.
任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。
Qualquer organização ou indivíduo tem o direito de denunciar e reclamar sobre atos ilegais ou irregulares que prejudiquem o fundo de seguro médico.
医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道，依法及时处理有关举报投诉，并对举报人的信息保密。对查证属实的举报，按照国家有关规定给予举报人奖励。
O departamento administrativo de seguro médico deve manter canais de denúncia e reclamação desobstruídos, processar prontamente as denúncias e reclamações de acordo com a lei, e manter a confidencialidade das informações do denunciante. Para denúncias verificadas, recompensas devem ser dadas ao denunciante de acordo com as disposições nacionais relevantes.
法律责任
Responsabilidade Legal
医疗保障经办机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：
Se uma instituição operacional de seguro médico incorrer em qualquer uma das seguintes circunstâncias, o departamento administrativo de seguro médico deve ordenar a correção e impor sanções administrativas ao pessoal diretamente responsável e outros responsáveis diretos, de acordo com a lei:
（一）未建立健全业务、财务、安全和风险管理制度；
(1) Não estabelecer ou aperfeiçoar os sistemas de gestão de negócios, finanças, segurança e risco;
（二）未履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责；
(2) Não cumprir as responsabilidades de gestão de contratos de serviço, monitoramento de custos, liberação de fundos, revisão e pagamento de benefícios, etc.
（三）未定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况。
(3) Não divulgar periodicamente ao público as receitas, despesas e saldos do fundo de seguro médico.
医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。
Se uma instituição de seguro médico, por meio de falsificação, alteração, ocultação, adulteração ou destruição de documentos médicos, certificados médicos, comprovantes contábeis, informações eletrônicas ou outros materiais relevantes, ou por meio de fabricação de projetos de serviços médicos, obtiver indevidamente despesas do fundo de seguro médico, a autoridade administrativa de seguro médico ordenará a devolução e aplicará uma multa de 2 a 5 vezes o valor obtido indevidamente, e imporá sanções administrativas aos responsáveis diretos e outras pessoas diretamente responsáveis, de acordo com a lei.
定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：
Se uma instituição médica designada incorrer em qualquer das seguintes situações, a autoridade administrativa de seguro médico ordenará a correção e poderá convocar os responsáveis para uma reunião; se causar perdas ao fundo de seguro médico, ordenará a devolução e aplicará uma multa de 1 a 2 vezes o valor das perdas causadas; se recusar a corrigir ou causar consequências graves, ordenará a suspensão dos serviços médicos relacionados ao uso do fundo de seguro médico pelo departamento responsável por um período de 6 meses a 1 ano; se violar outras leis ou regulamentos administrativos, será tratado pelas autoridades competentes de acordo com a lei:
（一）分解住院、挂床住院；
(1) Dividir internações ou manter pacientes internados desnecessariamente;
（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；
(2) Realizar tratamentos ou exames excessivos em violação aos padrões de diagnóstico e tratamento, dividir prescrições, prescrever medicamentos em excesso, repetir prescrições ou fornecer outros serviços médicos desnecessários;
（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；
(3) Cobrar repetidamente, cobrar acima do padrão ou cobrar por itens desmembrados;
（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
(4) Trocar indevidamente medicamentos, materiais médicos, itens de diagnóstico e tratamento, e instalações de serviços;
（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；
(5) Facilitar que segurados, aproveitando a oportunidade de receber benefícios do seguro médico, revendam medicamentos, recebam dinheiro ou bens de volta, ou obtenham outros benefícios ilegais;
（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；
(6) Incluir despesas médicas que não estão na cobertura do fundo de seguro médico no reembolso do fundo de seguro médico;
（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。
(7) Outras violações que causem perdas ao fundo de seguro médico.
定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：
As instituições médicas designadas que incorrerem em qualquer das seguintes situações serão ordenadas a corrigir pela autoridade administrativa de seguro médico, que também poderá convocar os responsáveis para uma conversa; se recusarem a corrigir, serão multadas em não menos de 10.000 yuans e não mais de 50.000 yuans; se violarem outras leis ou regulamentos administrativos, serão tratadas pelas autoridades competentes de acordo com a lei:
（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；
(1) Não estabelecer um sistema de gestão interna para o uso do fundo de seguro médico, ou não ter uma instituição ou pessoa específica responsável pela gestão do uso do fundo de seguro médico;
（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；
(2) Não manter registros financeiros, documentos contábeis, prescrições, prontuários, registros de exames e tratamentos, detalhes de despesas, registros de entrada e saída de medicamentos e suprimentos médicos, conforme exigido;
（三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；
(3) Não transmitir dados relevantes sobre o uso do fundo de seguro médico através do sistema de informações de seguro médico, conforme exigido;
（四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；
(4) Não reportar à autoridade administrativa de seguro médico as informações necessárias para a supervisão e administração do uso do fundo de seguro médico, conforme exigido;
（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；
(5) Não divulgar publicamente informações como despesas médicas e estrutura de custos, conforme exigido;
（六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；
(6) Exceto em situações especiais como emergências e resgates, fornecer serviços médicos fora do escopo de pagamento do fundo de seguro médico sem o consentimento do segurado ou de seus parentes próximos ou responsável legal;
（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。
(7) Recusar a inspeção e supervisão das autoridades administrativas de seguro médico ou fornecer informações falsas.
定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：
As instituições médicas designadas que obtiverem fraudulentamente despesas do fundo de seguro médico através dos seguintes meios serão ordenadas a devolver o valor pela autoridade administrativa de seguro médico, e multadas em 2 a 5 vezes o valor obtido fraudulentamente; a instituição médica designada será ordenada a suspender os serviços médicos relacionados ao uso do fundo de seguro médico do departamento responsável por um período de 6 meses a 1 ano, até que a agência de seguro médico rescinda o contrato de serviço; se tiver qualificação profissional, a autoridade competente revogará a qualificação profissional de acordo com a lei:
（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；
(1) Induzir ou ajudar outros a se passarem por outra pessoa ou a simular consultas médicas ou compras de medicamentos, fornecer documentos comprobatórios falsos, ou conspirar com outros para emitir faturas de despesas falsas;
（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；
(2) Falsificar, alterar, ocultar, rasurar ou destruir documentos médicos, certificados médicos, registros contábeis, informações eletrônicas e outros materiais relevantes;
（三）虚构医药服务项目；
(3) Fingir a prestação de serviços médicos;
（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。
(4) Outras ações que visem obter fraudulentamente despesas do fundo de seguro médico.
定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。
Se uma instituição médica contratada, com o objetivo de obter fraudulentamente o fundo de seguro médico, cometer qualquer um dos atos previstos no artigo 38 deste regulamento, causando perdas ao fundo, será tratada de acordo com este artigo.
个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：
Nos seguintes casos, o indivíduo será intimado pelo departamento administrativo de seguro médico a corrigir a situação; se causar perdas ao fundo de seguro médico, será obrigado a restituir; se for segurado, seu pagamento online de despesas médicas será suspenso por 3 a 12 meses:
（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；
(1) Entregar seu próprio comprovante de seguro médico a outra pessoa para uso fraudulento;
（二）重复享受医疗保障待遇；
(2) Usufruir repetidamente de benefícios do seguro médico;
（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。
(3) Aproveitar a oportunidade de usufruir dos benefícios do seguro médico para revender medicamentos, receber devolução em dinheiro, bens materiais ou obter outros benefícios ilegais.
个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。
Se um indivíduo, com o objetivo de obter fraudulentamente o fundo de seguro médico, cometer qualquer um dos atos previstos no parágrafo anterior, causando perdas ao fundo; ou usar o comprovante de seguro médico de outra pessoa para consultas ou compras de medicamentos de forma fraudulenta; ou obter fraudulentamente despesas do fundo de seguro médico por meio de falsificação, alteração, ocultação, rasura ou destruição de documentos médicos, certificados médicos, registros contábeis, informações eletrônicas ou outros materiais relevantes, ou fingindo a prestação de serviços médicos, além de ser tratado conforme o parágrafo anterior, também estará sujeito a uma multa de 2 a 5 vezes o valor obtido fraudulentamente, aplicada pelo departamento administrativo de seguro médico.
医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员收受贿赂或者取得其他非法收入的，没收违法所得，对有关责任人员依法给予处分；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。
Se os departamentos administrativos de seguro médico e outros, as agências de seguro médico, as instituições médicas contratadas e seus funcionários aceitarem suborno ou obtiverem outras receitas ilegais, os ganhos ilícitos serão confiscados, e os responsáveis serão punidos de acordo com a lei; se violarem outras leis ou regulamentos administrativos, serão tratados pelas autoridades competentes de acordo com a lei.
定点医药机构违反本条例规定，造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人5年内禁止从事定点医药机构管理活动，由有关部门依法给予处分。
Se uma instituição médica contratada violar este regulamento, causando perdas significativas ao fundo de seguro médico ou outros graves impactos sociais adversos, seu representante legal ou principal responsável estará proibido de realizar atividades de gestão em instituições médicas contratadas por 5 anos, e será sancionado pelas autoridades competentes de acordo com a lei.
违反本条例规定，侵占、挪用医疗保障基金的，由医疗保障等行政部门责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。
Quem violar este regulamento, apropriando-se indevidamente ou desviando o fundo de seguro médico, será ordenado pelas autoridades administrativas de seguro médico a recuperar os valores; se houver ganhos ilícitos, estes serão confiscados; os responsáveis diretos e outros responsáveis serão sancionados de acordo com a lei.
退回的基金退回原医疗保障基金财政专户；罚款、没收的违法所得依法上缴国库。
Os fundos devolvidos retornarão à conta fiscal especial do fundo de seguro médico original; as multas e os ganhos ilícitos confiscados serão recolhidos ao tesouro nacional de acordo com a lei.
医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、会计师事务所等机构及其工作人员，泄露、篡改、毁损、非法向他人提供个人信息、商业秘密的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。
Se as autoridades administrativas de seguro médico, instituições de processamento de seguro médico, firmas de contabilidade ou seus funcionários vazarem, alterarem, destruírem ou fornecerem ilegalmente a terceiros informações pessoais ou segredos comerciais, os responsáveis diretos e outros responsáveis serão sancionados de acordo com a lei; se violarem outras leis ou regulamentos administrativos, serão tratados pelas autoridades competentes de acordo com a lei.
医疗保障等行政部门工作人员在医疗保障基金使用监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。
Se os funcionários das autoridades administrativas de seguro médico abusarem de seu poder, negligenciarem seus deveres ou agirem com favoritismo no trabalho de supervisão e administração do uso do fundo de seguro médico, serão sancionados de acordo com a lei.
违反本条例规定，构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
Quem violar este regulamento, constituindo ato de perturbação da ordem pública, será punido com sanções administrativas de segurança pública; se constituir crime, será responsabilizado criminalmente.
违反本条例规定，给有关单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任。
Quem violar este regulamento, causando danos a unidades ou indivíduos relevantes, assumirá responsabilidade de indenização de acordo com a lei.
附 则
Disposições Suplementares
职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理，参照本条例执行。
A supervisão e administração do uso de fundos de seguro médico, como o subsídio de grandes despesas médicas para funcionários e o subsídio médico para servidores públicos, serão realizadas com referência a este regulamento.
居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行，医疗保障行政部门应当加强监督。
O uso de fundos de seguro de grandes doenças para residentes seguirá as disposições nacionais relevantes, e as autoridades administrativas de seguro médico devem fortalecer a supervisão.
本条例自2021年5月1日起施行。
O presente regulamento entra em vigor em 1 de maio de 2021.