의료보장기금 사용 감독 관리 조례

(2020年12月9日国务院第117次常务会议通过　2021年1月15日中华人民共和国国务院令第735号公布　自2021年5月1日起施行)

(2020년 12월 9일 국무원 제117차 상무회의 통과, 2021년 1월 15일 중화인민공화국 국무원령 제735호 공포, 2021년 5월 1일부터 시행)

为了加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和其他有关法律规定，制定本条例。

의료보장기금 사용 감독 관리를 강화하고, 기금 안전을 보장하며, 기금의 효과적 사용을 촉진하고, 시민의 의료보장 합법적 권익을 보호하기 위하여, '중화인민공화국 사회보험법' 및 기타 관련 법률 규정에 따라 본 조례를 제정한다.

本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。

본 조례는 중화인민공화국 경내의 기본 의료보험(출산보험 포함) 기금, 의료구조 기금 등 의료보장기금의 사용 및 그 감독 관리에 적용된다.

医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循合法、安全、公开、便民的原则。

의료보장기금 사용은 인민 건강을 중심으로 하고, 보장 수준은 경제사회 발전 수준에 부합하며, 합법, 안전, 공개, 편리의 원칙을 따른다.

医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合。

의료보장기금 사용 감독 관리는 정부 규제, 사회 감독, 업계 자율 및 개인 신용 준수를 결합하여 실시한다.

县级以上人民政府应当加强对医疗保障基金使用监督管理工作的领导，建立健全医疗保障基金使用监督管理机制和基金监督管理执法体制，加强医疗保障基金使用监督管理能力建设，为医疗保障基金使用监督管理工作提供保障。

현급 이상 인민정부는 의료보장기금 사용 감독 관리 업무에 대한 지도를 강화하고, 의료보장기금 사용 감독 관리 체계 및 기금 감독 관리 집행 체계를 건전하게 수립하며, 의료보장기금 사용 감독 관리 능력 건설을 강화하고, 의료보장기금 사용 감독 관리 업무에 보장을 제공하여야 한다.

国务院医疗保障行政部门主管全国的医疗保障基金使用监督管理工作。国务院其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。

국무원 의료보장 행정 부서는 전국의 의료보장기금 사용 감독 관리 업무를 주관한다. 국무원의 기타 관련 부서는 각자의 직무 범위 내에서 관련 의료보장기금 사용 감독 관리 업무를 책임진다.

县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金使用监督管理工作。县级以上地方人民政府其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。

현급 이상 지방 인민정부 의료보장 행정 부서는 본 행정 구역의 의료보장기금 사용 감독 관리 업무를 책임진다. 현급 이상 지방 인민정부의 기타 관련 부서는 각자의 직무 범위 내에서 관련 의료보장기금 사용 감독 관리 업무를 책임진다.

国家鼓励和支持新闻媒体开展医疗保障法律、法规和医疗保障知识的公益宣传，并对医疗保障基金使用行为进行舆论监督。有关医疗保障的宣传报道应当真实、公正。

국가는 언론 매체가 의료보장 법률, 법규 및 의료보장 지식에 관한 공익 광고를 진행하고, 의료보장기금 사용 행위에 대해 여론 감독을 하는 것을 장려하고 지원한다. 관련 의료보장의 보도는 진실하고 공정하여야 한다.

县级以上人民政府及其医疗保障等行政部门应当通过书面征求意见、召开座谈会等方式，听取人大代表、政协委员、参保人员代表等对医疗保障基金使用的意见，畅通社会监督渠道，鼓励和支持社会各方面参与对医疗保障基金使用的监督。

현급 이상 인민정부 및 그 의료보험 등 행정 부서는 서면 의견 청취, 좌담회 개최 등의 방식을 통해 인민대표대회 대표, 인민정치협상회의 위원, 보험 가입자 대표 등의 의료보험기금 사용에 대한 의견을 청취하고, 사회 감독 경로를 원활히 하며, 사회 각계가 의료보험기금 사용 감독에 참여하도록 장려하고 지원해야 합니다.

医疗机构、药品经营单位（以下统称医药机构）等单位和医药卫生行业协会应当加强行业自律，规范医药服务行为，促进行业规范和自我约束，引导依法、合理使用医疗保障基金。

의료기관, 약품 판매 단위(이하 통칭하여 의약 기관) 등 단위와 의약 위생 업계 협회는 업계 자율 규제를 강화하고, 의약 서비스 행위를 규범화하며, 업계 규범과 자율적 구속을 촉진하고, 법에 따라 합리적으로 의료보험기금을 사용하도록 유도해야 합니다.

医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范围。

의료보험기금 사용은 국가가 규정한 지급 범위에 부합해야 합니다.

医疗保障基金支付范围由国务院医疗保障行政部门依法组织制定。省、自治区、直辖市人民政府按照国家规定的权限和程序，补充制定本行政区域内医疗保障基金支付的具体项目和标准，并报国务院医疗保障行政部门备案。

의료보험기금 지급 범위는 국무원 의료보험 행정 부서가 법에 따라 조직하여 제정합니다. 성, 자치구, 직할시 인민정부는 국가가 규정한 권한과 절차에 따라 본 행정 구역 내 의료보험기금 지급의 구체적인 항목과 기준을 추가로 제정하고, 국무원 의료보험 행정 부서에 보고하여 등록해야 합니다.

国家建立健全全国统一的医疗保障经办管理体系，提供标准化、规范化的医疗保障经办服务，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。

국가는 전국적으로 통일된 의료보험 업무 관리 체계를 구축하고, 표준화되고 규범화된 의료보험 업무 서비스를 제공하며, 성, 시, 현, 향진(가도), 촌(사구) 전역을 포괄하도록 합니다.

医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作，并定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。

의료보험 업무 기관은 업무, 재무, 안전 및 위험 관리 제도를 구축하고, 서비스 협약 관리, 비용 모니터링, 기금 지급, 급여 심사 및 지급 등의 업무를 잘 수행하며, 정기적으로 사회에 의료보험기금의 수입, 지출, 잔여 등의 상황을 공개하여 사회 감독을 받아야 합니다.

医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限，并根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与定点医药机构协商签订服务协议，规范医药服务行为，明确违反服务协议的行为及其责任。

의료보험 업무 기관은 지정 의료기관과 집단 교섭 협상 메커니즘을 구축하고, 지정 의료기관의 의료보험기금 예산 금액과 지급 시한을 합리적으로 결정하며, 공중 건강 수요 및 관리 서비스의 필요에 따라 지정 의료기관과 협의하여 서비스 협약을 체결하고, 의약 서비스 행위를 규범화하며, 서비스 협약을 위반하는 행위와 그 책임을 명확히 해야 합니다.

医疗保障经办机构应当及时向社会公布签订服务协议的定点医药机构名单。

의료보험 업무 기관은 서비스 협약을 체결한 지정 의료기관 명단을 신속히 사회에 공개해야 합니다.

医疗保障行政部门应当加强对服务协议订立、履行等情况的监督。

의료보험 행정 부서는 서비스 협약의 체결 및 이행 등 상황에 대한 감독을 강화해야 합니다.

医疗保障经办机构应当按照服务协议的约定，及时结算和拨付医疗保障基金。

의료보장담당기관은 서비스 계약의 약정에 따라 신속하게 정산하고 의료보장기금을 지급하여야 한다.

定点医药机构应当按照规定提供医药服务，提高服务质量，合理使用医疗保障基金，维护公民健康权益。

지정 의료기관 및 약국은 규정에 따라 의료 서비스를 제공하고, 서비스 질을 향상시키며, 의료보장기금을 합리적으로 사용하고, 시민의 건강 권익을 보호하여야 한다.

定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议；定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。

지정 의료기관 및 약국이 서비스 계약을 위반한 경우, 의료보장담당기관은 계약 이행을 독촉하고, 서비스 계약 약정에 따라 비용 지급을 정지하거나 거부하며, 위반 비용을 환수하고, 관련 책임자 또는 해당 부서의 의료보장기금 사용 관련 의료 서비스를 중지하며, 최종적으로 서비스 계약을 해지할 수 있다. 지정 의료기관 및 약국과 그 관련 책임자는 진술 및 변명할 권리가 있다.

医疗保障经办机构违反服务协议的，定点医药机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

의료보장담당기관이 서비스 계약을 위반한 경우, 지정 의료기관 및 약국은 시정을 요구하거나 의료보장 행정 부서에 조정 처리 및 개선을 촉구하도록 요청할 수 있으며, 법에 따라 행정 재심을 신청하거나 행정 소송을 제기할 수도 있다.

定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，建立健全考核评价体系。

지정 의료기관 및 약국은 의료보장기금 사용 내부 관리 제도를 수립하고, 전문 기관 또는 담당자가 의료보장기금 사용 관리 업무를 담당하며, 평가 시스템을 구축하고 완비하여야 한다.

定点医药机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。

지정 의료기관 및 약국은 의료보장기금 관련 제도 및 정책에 대한 교육을 조직하고, 정기적으로 자체 의료보장기금 사용 상황을 점검하며, 의료보장기금 사용의 불규칙한 행위를 신속히 시정하여야 한다.

定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

지정 의료기관 및 약국과 그 직원은 실명 진료 및 구매 관리 규정을 준수하고, 피보험자의 의료보장 증명서를 확인하며, 진료 규범에 따라 합리적이고 필요한 의료 서비스를 제공하고, 피보험자에게 비용 영수증 및 관련 자료를 사실대로 발급하여야 한다. 입원 분할, 허위 입원을 해서는 안 되며, 진료 규범을 위반하여 과잉 진료, 과잉 검사, 처방 분할, 과다 약물 처방, 중복 약물 처방을 해서는 안 되고, 중복 청구, 초과 기준 청구, 항목 분할 청구를 해서는 안 되며, 약품, 의료 소모품, 진료 항목 및 서비스 시설을 바꿔치기해서는 안 되고, 타인의 명의를 도용하거나 허위 진료 및 구매를 유도하거나 도와서는 안 된다.

定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。

지정 의료기관 및 약국은 의료보장기금이 지급하는 비용이 규정된 지급 범위에 부합하도록 보장하여야 한다. 응급, 구조 등 특수 상황을 제외하고, 의료보장기금 지급 범위 밖의 의료 서비스를 제공하는 경우, 피보험자 또는 그 가족, 보호자의 동의를 받아야 한다.

定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。

지정 의료기관 및 약국은 규정에 따라 재무 장부, 회계 증빙, 처방전, 진료 기록, 치료 및 검사 기록, 비용 명세서, 약품 및 의료 소모품 입출고 기록 등 자료를 보관하고, 신속하게 의료보장 정보 시스템을 통해 의료보장기금 사용 관련 데이터를 전면적이고 정확하게 전송하며, 의료보장 행정 부서에 의료보장기금 사용 감독 관리에 필요한 정보를 보고하고, 사회에 의료 비용, 비용 구조 등의 정보를 공개하여 사회적 감독을 받아야 한다.

参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料。

피보험자는 본인의 의료보장 증명서를 지참하여 진료 및 구매를 하고, 검사를 위해 이를 적극적으로 제시하여야 한다. 피보험자는 지정 의료기관 및 약국에 비용 영수증 및 관련 자료를 사실대로 발급하도록 요구할 권리가 있다.

参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明。

가입자는 본인의 의료보장 증명서를 잘 보관하여 타인이 명의를 도용하여 사용하지 못하도록 해야 한다. 특별한 사유로 타인에게 위임하여 약을 구매할 필요가 있는 경우 위임인과 수임인의 신분 증명을 제공해야 한다.

参保人员应当按照规定享受医疗保障待遇，不得重复享受。

가입자는 규정에 따라 의료보장 혜택을 누려야 하며, 중복하여 누려서는 안 된다.

参保人员有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务，对医疗保障基金的使用提出改进建议。

가입자는 의료보장담당 기관에 의료보장 상담 서비스를 요구할 권리가 있으며, 의료보장기금 사용에 대한 개선 제안을 할 수 있다.

在医疗保障基金使用过程中，医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员不得收受贿赂或者取得其他非法收入。

의료보장기금 사용 과정에서 의료보장 등 행정 부서, 의료보장담당 기관, 지정 의료기관 및 그 종사자는 뇌물을 수수하거나 기타 불법 수입을 얻어서는 안 된다.

参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

가입자는 의료보장 혜택을 누리는 기회를 이용하여 약품을 전매하거나, 현금 반환, 실물 또는 기타 불법 이익을 받아서는 안 된다.

定点医药机构不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。

지정 의료기관은 가입자가 의료보장 혜택을 누리는 기회를 이용하여 약품을 전매하거나, 현금 반환, 실물 또는 기타 불법 이익을 받는 것을 편의를 제공해서는 안 된다.

医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。

의료보장담당 기관, 지정 의료기관 등 단위 및 그 종사자와 가입자 등은 위조, 변조, 은닉, 수정, 파기 등의 방법으로 의학 문서, 의학 증명, 회계 증빙, 전자 정보 등 관련 자료를 조작하거나, 의료 서비스 항목을 허위로 구성하는 등의 방식으로 의료보장기금을 편취해서는 안 된다.

医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。

의료보장기금은 전용으로 사용되며, 어떠한 조직이나 개인도 침해하거나 전용해서는 안 된다.

医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等机制，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作。

의료보장, 위생 건강, 중의약, 시장 감독 관리, 재정, 감사, 공안 등 부서는 분업 협력하고 상호 협력하여 의사소통 조정, 사건 이송 등 메커니즘을 구축하고, 함께 의료보장기금 사용 감독 관리 업무를 잘 수행해야 한다.

医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。

의료보험 행정 부서는 의료보험기금 지급 범위에 포함되는 의료 서비스 행위와 의료 비용에 대한 감독을 강화하고, 의료보험 업무를 규범화하며, 법에 따라 의료보험기금을 불법으로 사용하는 행위를 조사 처벌하여야 한다.

国务院医疗保障行政部门负责制定服务协议管理办法，规范、简化、优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，制作并定期修订服务协议范本。

국무원 의료보험 행정 부서는 서비스 계약 관리 방법을 제정하고, 의료기관 지정 신청, 전문 평가, 협상 절차를 규범화·간소화·최적화하며, 서비스 계약 표준안을 작성하고 정기적으로 개정하여야 한다.

国务院医疗保障行政部门制定服务协议管理办法，应当听取有关部门、医药机构、行业协会、社会公众、专家等方面意见。

국무원 의료보험 행정 부서는 서비스 계약 관리 방법을 제정할 때 관련 부서, 의료기관, 업계 협회, 사회 대중, 전문가 등의 의견을 청취하여야 한다.

医疗保障行政部门应当加强与有关部门的信息交换和共享，创新监督管理方式，推广使用信息技术，建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，实施大数据实时动态智能监控，并加强共享数据使用全过程管理，确保共享数据安全。

의료보험 행정 부서는 관련 부서와의 정보 교환 및 공유를 강화하고, 감독 관리 방식을 혁신하며, 정보 기술을 보급·사용하고, 전국적으로 통일되고 효율적이며 호환 가능하고 편리하며 안전한 의료보험 정보 시스템을 구축하고, 빅데이터 실시간 동적 지능형 모니터링을 실시하며, 공유 데이터 사용 전 과정 관리를 강화하여 공유 데이터의 안전을 보장하여야 한다.

医疗保障行政部门应当根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，确定检查重点，组织开展专项检查。

의료보험 행정 부서는 의료보험기금 위험 평가, 신고·제보 단서, 의료보험 데이터 모니터링 등의 요소에 따라 검사 중점을 결정하고, 전문 검사를 조직·실시하여야 한다.

医疗保障行政部门可以会同卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、公安等部门开展联合检查。

의료보험 행정 부서는 보건 건강, 한의약, 시장 감독 관리, 재정, 공안 등 부서와 함께 합동 검사를 실시할 수 있다.

对跨区域的医疗保障基金使用行为，由共同的上一级医疗保障行政部门指定的医疗保障行政部门检查。

지역을 초월한 의료보험기금 사용 행위에 대해서는 공통의 상급 의료보험 행정 부서가 지정한 의료보험 행정 부서가 검사한다.

医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下列措施：

의료보험 행정 부서는 감독 검사를 실시할 때 다음 조치를 취할 수 있다:

（一）进入现场检查；

(하나) 현장에 들어가 검사한다;

（二）询问有关人员；

(둘) 관련 인원을 질문한다;

（三）要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明；

(3) 검사 대상자에게 검사 사항과 관련된 문서 자료를 제공하고 설명 및 해명을 요구한다.

（四）采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；

(4) 기록, 녹음, 녹화, 촬영 또는 복제 등의 방식을 통해 관련 상황과 자료를 수집한다.

（五）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；

(5) 이전, 은닉 또는 멸실될 우려가 있는 자료 등을 봉인한다.

（六）聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查；

(6) 자격을 갖춘 회계법인 등 제3자 기관과 전문가를 고용하여 검사를 지원한다.

（七）法律、法规规定的其他措施。

(7) 법률 및 규정에서 규정한 기타 조치.

医疗保障行政部门可以依法委托符合法定条件的组织开展医疗保障行政执法工作。

의료보장 행정부서는 법에 따라 법정 조건을 충족하는 조직에 의료보장 행정 집행 업무를 위탁할 수 있다.

开展医疗保障基金使用监督检查，监督检查人员不得少于2人，并且应当出示执法证件。

의료보장기금 사용 감독 검사를 실시할 때 검사 인원은 2명 이상이어야 하며, 집행 증명서를 제시해야 한다.

医疗保障行政部门进行监督检查时，被检查对象应当予以配合，如实提供相关资料和信息，不得拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报。

의료보장 행정부서가 감독 검사를 실시할 때 검사 대상자는 협조하고 관련 자료와 정보를 사실대로 제공해야 하며, 검사를 거부하거나 방해하거나 허위 보고 또는 은폐해서는 안 된다.

定点医药机构涉嫌骗取医疗保障基金支出的，在调查期间，医疗保障行政部门可以采取增加监督检查频次、加强费用监控等措施，防止损失扩大。定点医药机构拒不配合调查的，经医疗保障行政部门主要负责人批准，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗保障基金结算。经调查，属于骗取医疗保障基金支出的，依照本条例第四十条的规定处理；不属于骗取医疗保障基金支出的，按照规定结算。

지정 의료기관이 의료보장기금 지출을 사취한 혐의가 있는 경우, 조사 기간 동안 의료보장 행정부서는 감독 검사 빈도를 늘리고 비용 모니터링을 강화하는 등의 조치를 취하여 손실 확대를 방지할 수 있다. 지정 의료기관이 조사에 협조하지 않는 경우, 의료보장 행정부서의 주요 책임자 승인을 받아 의료보장 행정부서는 의료보장담당기관에 의료보장기금 결제를 일시 중단하도록 요구할 수 있다. 조사 결과 의료보장기금 지출 사취에 해당하는 경우 본 조례 제40조에 따라 처리하고, 해당하지 않는 경우 규정에 따라 결제한다.

参保人员涉嫌骗取医疗保障基金支出且拒不配合调查的，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗费用联网结算。暂停联网结算期间发生的医疗费用，由参保人员全额垫付。经调查，属于骗取医疗保障基金支出的，依照本条例第四十一条的规定处理；不属于骗取医疗保障基金支出的，按照规定结算。

보험 가입자가 의료보장기금 지출을 사취한 혐의가 있고 조사에 협조하지 않는 경우, 의료보장 행정부서는 의료보장담당기관에 의료비용 온라인 결제를 일시 중단하도록 요구할 수 있다. 온라인 결제 일시 중단 기간 동안 발생한 의료비용은 보험 가입자가 전액 선지급한다. 조사 결과 의료보장기금 지출 사취에 해당하는 경우 본 조례 제41조에 따라 처리하고, 해당하지 않는 경우 규정에 따라 결제한다.

医疗保障行政部门对违反本条例的行为作出行政处罚或者行政处理决定前，应当听取当事人的陈述、申辩；作出行政处罚或者行政处理决定，应当告知当事人依法享有申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。

의료보험 행정부서는 본 조례를 위반한 행위에 대해 행정처벌 또는 행정처분 결정을 내리기 전에 당사자의 진술과 변론을 청취해야 하며, 행정처벌 또는 행정처분 결정을 내릴 때에는 당사자에게 행정재심 또는 행정소송을 제기할 권리가 있음을 고지해야 한다.

医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、会计师事务所等机构及其工作人员，不得将工作中获取、知悉的被调查对象资料或者相关信息用于医疗保障基金使用监督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毁损、非法向他人提供当事人的个人信息和商业秘密。

의료보험 등 행정부서, 의료보험담당기관, 회계법인 등 기관 및 그 직원은 업무 중 획득하거나 알게 된 조사대상자의 자료 또는 관련 정보를 의료보험기금 사용 감독 관리 외의 다른 목적으로 사용해서는 안 되며, 당사자의 개인정보와 영업비밀을 유출, 변조, 훼손, 불법적으로 타인에게 제공해서는 안 된다.

国务院医疗保障行政部门应当建立定点医药机构、人员等信用管理制度，根据信用评价等级分级分类监督管理，将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统，按照国家有关规定实施惩戒。

국무원 의료보험 행정부서는 지정 의료기관, 약국 및 인력 등에 대한 신용 관리 제도를 수립하고, 신용 평가 등급에 따라 등급별로 분류하여 감독 관리를 실시하며, 일상 감독 검사 결과, 행정처벌 결과 등을 전국 신용 정보 공유 플랫폼 및 기타 관련 정보 공시 시스템에 포함시키고, 국가 관련 규정에 따라 제재를 시행해야 한다.

医疗保障行政部门应当定期向社会公布医疗保障基金使用监督检查结果，加大对医疗保障基金使用违法案件的曝光力度，接受社会监督。

의료보험 행정부서는 정기적으로 사회에 의료보험기금 사용 감독 검사 결과를 공개하고, 의료보험기금 사용 위반 사건에 대한 노출을 강화하며, 사회적 감독을 받아야 한다.

任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。

모든 조직과 개인은 의료보험기금을 침해하는 위법 행위에 대해 신고하고 고발할 권리가 있다.

医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道，依法及时处理有关举报投诉，并对举报人的信息保密。对查证属实的举报，按照国家有关规定给予举报人奖励。

의료보험 행정부서는 신고·고발 채널을 원활히 하고, 관련 신고·고발을 법에 따라 신속히 처리하며, 신고자의 정보를 비밀로 유지해야 한다. 사실로 확인된 신고에 대해서는 국가 관련 규정에 따라 신고자에게 포상금을 지급해야 한다.

医疗保障经办机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：

의료보험담당기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우, 의료보험 행정부서는 시정을 명하고, 직접 책임 있는 관리자와 기타 직접 책임자에게 법에 따라 처분을 내려야 한다:

（一）未建立健全业务、财务、安全和风险管理制度；

(1) 업무, 재무, 안전 및 위험 관리 제도를 수립·완비하지 않은 경우

（二）未履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责；

(2) 서비스 계약 관리, 비용 모니터링, 기금 지급, 급여 심사 및 지급 등의 직무를 이행하지 않은 경우

（三）未定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况。

(3) 의료보장기금의 수입, 지출, 잔액 등을 정기적으로 사회에 공개하지 않은 경우.

医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

의료보장담당기관이 의학문서, 의학증명, 회계증빙, 전자정보 등 관련 자료를 위조, 변조, 은닉, 변개, 폐기하거나 의료서비스 프로젝트를 허위로 구성하는 등의 방식으로 의료보장기금 지출을 사취한 경우, 의료보장 행정부서는 반환을 명령하고, 사취 금액의 2배 이상 5배 이하의 벌금을 부과하며, 직접 책임 있는 주관자와 기타 직접 책임자에 대해 법에 따라 처분을 내린다.

定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

지정 의료기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우, 의료보장 행정부서는 시정을 명령하고 관련 책임자를 면담할 수 있다. 의료보장기금에 손실을 초래한 경우 반환을 명령하고, 손실 금액의 1배 이상 2배 이하의 벌금을 부과한다. 시정하지 않거나 중대한 결과를 초래한 경우, 지정 의료기관의 관련 책임 부서에 대해 6개월 이상 1년 이하의 의료보장기금 사용 관련 의료 서비스를 정지하도록 명령한다. 다른 법률, 행정법규를 위반한 경우, 관련 주관 부서가 법에 따라 처리한다.

（一）分解住院、挂床住院；

(1) 입원 분할, 허위 입원

（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

(2) 진료 규범을 위반한 과잉 진료, 과잉 검사, 처방 분할, 과다 투약, 중복 투약 또는 기타 불필요한 의료 서비스 제공

（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

(3) 중복 청구, 기준 초과 청구, 항목 분할 청구

（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

(4) 의약품, 의료 소모품, 진료 항목 및 서비스 시설의 교체

（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

(5) 피보험자가 의료보장 혜택을 이용하여 의약품을 전매하거나, 현금, 물품 반환 또는 기타 불법 이익을 얻을 수 있도록 편의를 제공하는 행위

（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

(6) 의료보장기금 지급 범위에 속하지 않는 의료 비용을 의료보장기금 결산에 포함시키는 행위

（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

(7) 의료보장기금 손실을 초래하는 기타 위법 행위

定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

지정 의료기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우, 의료보험 행정 부서는 시정을 명하고 관련 책임자를 소환하여 면담할 수 있다. 시정하지 않는 경우 1만 위안 이상 5만 위안 이하의 벌금을 부과한다. 다른 법률·행정법규를 위반한 경우 관련 주관 부서가 법에 따라 처리한다.

（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；

(1) 의료보험기금 사용 내부 관리 제도를 수립하지 않거나, 의료보험기금 사용 관리 업무를 담당하는 전담 기관 또는 인원을 두지 않은 경우

（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

(2) 규정에 따라 재무 장부, 회계 증빙, 처방전, 진료 기록, 치료 검사 기록, 비용 명세, 의약품 및 의료 소모품 입출고 기록 등 자료를 보관하지 않은 경우

（三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

(3) 규정에 따라 의료보험 정보 시스템을 통해 의료보험기금 사용 관련 데이터를 전송하지 않은 경우

（四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；

(4) 규정에 따라 의료보험 행정 부서에 의료보험기금 사용 감독 관리에 필요한 정보를 보고하지 않은 경우

（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；

(5) 규정에 따라 사회에 의료 비용, 비용 구조 등의 정보를 공개하지 않은 경우

（六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

(6) 응급, 구조 등 특수 상황을 제외하고, 피보험자 또는 그 가까운 친족, 보호자의 동의 없이 의료보험기금 지급 범위 밖의 의료 서비스를 제공한 경우

（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

(7) 의료보험 등 행정 부서의 감독 검사를 거부하거나 허위 사실을 제공한 경우

定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：

지정 의료기관이 다음 각 호의 방법으로 의료보험기금 지출을 편취한 경우, 의료보험 행정 부서는 반환을 명하고 편취 금액의 2배 이상 5배 이하의 벌금을 부과한다. 지정 의료기관의 관련 책임 부서에 대해 6개월 이상 1년 이하의 의료보험기금 사용 관련 의료 서비스를 정지하고, 의료보험 기관이 서비스 계약을 해지할 때까지 조치한다. 자격이 있는 경우 관련 주관 부서가 법에 따라 자격을 취소한다.

（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

(1) 타인을 유인·조력하여 명의를 도용하거나 허위로 진료·투약을 받게 하고, 허위 증명 자료를 제공하거나, 타인과 공모하여 허위 비용 영수증을 발급하는 행위

（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

(2) 의학 문서, 의학 증명, 회계 증빙, 전자 정보 등 관련 자료를 위조, 변조, 은닉, 개변, 폐기하는 행위

（三）虚构医药服务项目；

(3) 의약 서비스 항목을 허위로 구성하는 행위

（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

(4) 기타 의료보험기금 지출을 편취하는 행위

定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。

지정 의료기관이 의료보험기금을 편취할 목적으로 본 조례 제38조에 규정된 행위 중 하나를 실행하여 의료보험기금 손실을 초래한 경우, 본 조항에 따라 처리한다.

个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：

개인이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우, 의료보험 행정 부서가 시정을 명령하고, 의료보험기금 손실을 초래한 경우 반환을 명령하며, 피보험자에 해당하는 경우 의료비 인터넷 결제를 3개월 이상 12개월 이하로 정지한다:

（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

(1) 본인의 의료보험 증명서를 타인이 명의를 도용하여 사용하도록 하는 행위

（二）重复享受医疗保障待遇；

(2) 의료보험 급여를 중복하여 수급하는 행위

（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

(3) 의료보험 급여를 받는 기회를 이용하여 약품을 전매하거나, 현금 반환, 실물 또는 기타 불법 이익을 받는 행위

个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

개인이 의료보험기금을 편취할 목적으로 전항에 규정된 행위 중 하나를 실행하여 의료보험기금 손실을 초래한 경우, 또는 타인의 의료보험 증명서를 사용하여 명의를 도용하여 진료·투약한 경우, 또는 위조, 변조, 은닉, 개변, 폐기 등 방법으로 의학 문서, 의학 증명, 회계 증빙, 전자 정보 등 관련 자료를 조작하거나 의약 서비스 항목을 허위로 구성하여 의료보험기금 지출을 편취한 경우, 전항의 규정에 따라 처리하는 외에, 의료보험 행정 부서가 편취 금액의 2배 이상 5배 이하의 벌금을 부과한다.

医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员收受贿赂或者取得其他非法收入的，没收违法所得，对有关责任人员依法给予处分；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。

의료보험 등 행정 부서, 의료보험담당 기관, 지정 의료기관 및 그 종사자가 뇌물을 수수하거나 기타 불법 수익을 얻은 경우, 위법 소득을 몰수하고, 관련 책임자에 대해 법에 따라 처분하며, 다른 법률·행정법규를 위반한 경우 관련 주관 부서가 법에 따라 처리한다.

定点医药机构违反本条例规定，造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人5年内禁止从事定点医药机构管理活动，由有关部门依法给予处分。

지정 의료기관이 본 조례를 위반하여 의료보장기금에 중대한 손실을 초래하거나 기타 심각한 불량 사회적 영향을 초래한 경우, 그 법정 대표자 또는 주요 책임자는 5년간 지정 의료기관 관리 활동이 금지되며, 관련 부서가 법에 따라 처분을 내린다.

违反本条例规定，侵占、挪用医疗保障基金的，由医疗保障等行政部门责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

본 조례를 위반하여 의료보장기금을 침해하거나 전용한 경우, 의료보장 등 행정 부서가 명령하여 환수한다; 위법 소득이 있는 경우 몰수한다; 직접 책임 있는 주관자와 기타 직접 책임자에게 법에 따라 처분을 내린다.

退回的基金退回原医疗保障基金财政专户；罚款、没收的违法所得依法上缴国库。

반환된 기금은 원래 의료보장기금 재정 전용 계좌로 반환된다; 벌금 및 몰수된 위법 소득은 법에 따라 국고에 납부된다.

医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、会计师事务所等机构及其工作人员，泄露、篡改、毁损、非法向他人提供个人信息、商业秘密的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。

의료보장 등 행정 부서, 의료보장담당 기관, 회계사무소 등 기관 및 그 직원이 개인정보나 영업비밀을 누설, 변조, 훼손하거나 불법으로 타인에게 제공한 경우, 직접 책임 있는 주관자와 기타 직접 책임자에게 법에 따라 처분을 내린다; 다른 법률이나 행정법규를 위반한 경우, 관련 주관 부서가 법에 따라 처리한다.

医疗保障等行政部门工作人员在医疗保障基金使用监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。

의료보장 등 행정 부서 직원이 의료보장기금 사용 감독 관리 업무에서 권한을 남용하거나, 직무를 태만히 하거나, 부정행위를 한 경우 법에 따라 처분을 내린다.

违反本条例规定，构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

본 조례를 위반하여 치안 관리 위반 행위를 구성하는 경우, 법에 따라 치안 관리 처벌을 내린다; 범죄를 구성하는 경우, 법에 따라 형사 책임을 묻는다.

违反本条例规定，给有关单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任。

본 조례를 위반하여 관련 단위나 개인에게 손실을 초래한 경우, 법에 따라 배상 책임을 진다.

职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理，参照本条例执行。

직원 대액 의료비 보조, 공무원 의료 보조 등 의료보장 자금 사용의 감독 관리는 본 조례를 준용하여 집행한다.

居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行，医疗保障行政部门应当加强监督。

주민 대병 보험 자금의 사용은 국가 관련 규정에 따라 집행하며, 의료보장 행정 부서는 감독을 강화해야 한다.

本条例自2021年5月1日起施行。

이 조례는 2021년 5월 1일부터 시행한다.